Todo lo anterior evidencia la necesidad de perfeccionar el modo de actuación de los profesionales de la enfermería vinculado a la atención neonatal, para lo cual la puesta en marcha de protocolo de intervención debe constituir el punto de partida que permita desarrollar las competencias para un modo de actuación basado en la excelencia del equipo de salud, con la intención de brindar una atención integral al neonato. Por esta razón se ha realizado la presente investigación, la cual ha estado encaminada dar repuesta al siguiente problema científico.

Problema Científico

¿Cómo contribuir a perfeccionar el modo de actuación del equipo de enfermería vinculado a la atención del neonatal, para el logro de una atención integral al hijo de madre diabética?

Para dar solución al problema científico identificado se propone como objetivo general diseñar un protocolo de enfermería para la atención integral del recién nacido hijo de madre diabética que permita a los profesionales incorporar conocimientos relacionado con este tema y mejorar su modo de actuación.
Por lo que se declara como idea a defender: La existencia de un protocolo de intervención que incluya todos los cuidados según las diferentes formas de presentación clínica de la enfermedad, contribuirá a perfeccionar el modo de actuación del enfermero y minimizar las complicaciones y secuelas.

En correspondencia con el objetivo formulado se ejecutaron las siguientes tareas de investigación:

• Análisis del estado del arte sobre el tema relacionado con la atención integral del recién nacido hijo de madre diabética.
• Caracterizar al hijo de madre diabética teniendo en cuenta variables tales como edad gestacional al nacer, sexo, peso, Apgar, tipo de parto, factores de riesgos maternos asociados.
• Determinar la incidencia en la morbilidad del hijo de madre diabética.
• Validar el protocolo de enfermería mediante el criterio de expertos.
En la investigación se emplean métodos del nivel teórico, empírico y matemáticos para la obtención, procesamiento y el análisis de los resultados.

Aportes de la investigación

• Se aporta desde el punto de vista práctico un protocolo de intervención que incluye todos los cuidados relacionados con el neonato hijo de madre diabética, con lo cual es posible desarrollar las habilidades y conocimientos del equipo de salud vinculado a la atención de este paciente, en el sentido de minimizar la morbimortalidad atribuible a los efectos deletéreos del síntoma.
• Desde el punto de vista teórico se presenta toda una sistematización de los referentes en torno a la atención integral de hijo de madre diabética.

Novedad científica

Por primera vez en el contexto del servicio de neonatología de la provincia de Cienfuegos se diseña un protocolo de intervención de enfermería encaminado a perfeccionar el modo de actuar del enfermero para sistematizar los cuidados integrales de estos pacientes.

El protocolo diseñado surge a partir de un diagnostico de necesidades y se fundamenta desde el punto de vista filosófico, psicológico y pedagógico que permite darle coherencia y cientificidad.

Su metodología puede ser perfectamente transferible a otros contextos del Sistema Nacional de Salud en el sentido de humanizar cada vez más lo cuidados integrales del recién nacido y brindar servicios de salud basados en la excelencia médica.

1. Marco Teórico Conceptual

1.1. Introducción.

En este capítulo se tratan aspectos teóricos presentando una panorámica conceptual y descriptiva de las generalidades del hijo de madre diabética. Con esta revisión se pretende dar razones biológicas, fisiológicas y psicológicas para que el personal de salud considere de vital importancia la evaluación y el seguimiento de la atención en estos neonatos. Es la base del desarrollo del protocolo de intervención reflejando las potencialidades que brinda esta herramienta para garantizar una atención de calidad.

1.2. Bases conceptuales, necesidad presente y futura en la atención integral del hijo de madre diabética.

El hijo de madre diabética (HMD) ha sido objeto de muchas investigaciones perinatales en los últimos 40 años. Su actual probabilidad de sobrevida y la mejor comprensión de su fisiopatología han creado un dilema aparente: como en otras situaciones fisiopatológicas reseñadas en la "hipótesis" de Barker, la evolución hacia la vida adulta parece ir acompañada de una serie de asociaciones relacionadas con el período fetal y neonatal. (1)

Rabelais (1483-1553), en su obra Gargantúa y Pantagruel, describe el volumen al nacer como tan gigantesco, "que el parto no pudo lograrse sin sofocar a su madre". (2)

Budín, en Le nourisson, no describe selectivamente a estos niños quizás por el fracaso que las gestaciones diabéticas tenían a comienzos del siglo XX (3). Fabre, cita al hijo de madre diabética (HMD) como ejemplo de la distocia de hombro de causa fetal y describe una gestante diabética, cuyo feto de tamaño excesivo muere in útero y se extrae por basiotripsia (4). En 1939, Allen, describe al hijo de madre diabética (HMD) en su trabajo sobre "glucosurias" del embarazo y es el primero en asociar diabetes materna con tamaño fetal excesivo. (5,6) Ese año, Koff y Potter publican su experiencia en Chicago, con neonatos de 4, 5 kg En 1959, Farquhar presenta su referencia clásica del hijo de madre diabética (HMD), que brilla por su cuidada perfección descriptiva estos niños se parecen unos a otros como hermanos gemelos. Descansan sobre sus espaldas, con sus brazos hacia arriba, resoplando, pletóricos, como si tan sólo quisieran reposar y reponerse, luego de haber sido atiborrados de comida por una anfitriona insistente. Al observarlos, se piensa que estos niños provienen del terrible caldero de la Diabetes Mellitus, que los somete a indiscreciones metabólicas de las que sabemos poco y nada. Desconocemos qué futuro les espera, pero pensamos que si existe, ha de ser uno lleno de dificultades y siempre cuesta arriba. (7)

Después de analizar varios enfoques en relación a las definiciones del hijo de madre diabética la autora asume el concepto que lo define como el producto del desequilibrio potencial entre la disponibilidad de sustrato energético (especialmente carbohidratos) y la coordinación de los sistemas hormonales enzimáticos y neurales en maduración.

1.3. Fisiopatología de la diabetes Mellitus en el embarazo. Un aspecto esencial para la prevención y manejo oportuno de la morbilidad.

A pesar de la Diabetes Mellitus haber sido reconocida como enfermedad desde tiempos antiguos, su presencia en el embarazo no fue comunicada sino hasta finales de 1880, debido probablemente a la alta mortalidad asociada, a la infertilidad secundaria, a las complicaciones metabólicas de la enfermedad y porque las diabéticas que embarazaban raramente terminaban el embarazo en forma exitosa. (9, 10)

Dentro de la clasificación de la Diabetes Mellitus como entidad, aparece la asociada al embarazo la cual se puede presentar de dos formas: Diabetes Gestacional, tratándose de una mujer que antes de quedar embarazada no sufre de Diabetes y al embarazarse desarrolla resistencia a la insulina a causa de las hormonas del embarazo y Diabetes Pregestacional que incluye las mujeres que padecen de Diabetes insulinodependiente o no y quedan embarazadas. Ambos tipos de Diabetes pueden generar complicaciones para el bebé. Por lo tanto, es muy importante que una madre se someta a un control estricto de su Diabetes durante el embarazo. (11-16)

La placenta aporta nutrientes y agua al feto en crecimiento y produce también una serie de hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas, estrógeno, cortisol, lactógeno placentario humano y el ácido xanturénico, tienen efectos bloqueadores en la insulina. Esto se denomina efecto en contra de la insulina, y suele presentarse entre las 20 y 24 semanas de gestación. A medida que la placenta crece, la producción de estas hormonas aumenta y, por lo tanto, la resistencia a la insulina. Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar esta resistencia, pero cuando la producción es insuficiente como para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, se produce Diabetes Gestacional (17). Además, el embarazo puede cambiar las necesidades de insulina de una mujer con Diabetes Pregestacional. Es posible que las madres insulinodependientes necesiten una mayor cantidad de insulina a medida que evoluciona la gestación (a veces, hasta un 30 por ciento más que en la dosis previa al embarazo). Algunas embarazadas con Diabetes Gestacional requieren la insulina para mantener adecuado control metabólico, según la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association. (18,19,20)

En la actualidad se estima que la incidencia de embarazos complicados con Diabetes Pregestacional alcanza 0. 2-0. 3%, mientras que el 1-5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional. Desde el primer caso publicado por Bennewitz en 1824 de Diabetes insulinodependiente en el embarazo, resulta evidente que el pronóstico de recién nacidos (RN) hijos de mujeres embarazadas portadoras de Diabetes Mellitus durante el embarazo ha mejorado ostensiblemente, reflejándose en una disminución constante de la morbilidad perinatal en las últimas décadas. Alrededor del 30 a 40% de la muertes perinatales del hijo de madre diabética (HMD) son causadas por Malformaciones Congénitas, 20 a 30% por Prematuridad y 20-30% y por Asfixia intrauterina (21,23).