Propuesta de un protocolo para el abordaje integral del recien nacido hijo de madre diabetica desde el modo de actuacion del Enfermero
Autor: MSc. Mairelys Martínez-Mole Cruz | Publicado:  13/04/2012 | Enfermeria , Pediatria y Neonatologia , Endocrinologia y Nutricion , Articulos | |
Protocolo abordaje integral recien nacido madre diabetica modo de actuacion del Enfermero .4

Miocardiopatía hipertrófica: Se describe alta incidencia de hipertrofia ventricular septal con un gasto cardiaco y volúmenes de eyección disminuidos, no hallándose alterada la hemodinámica cerebral. Pueden existir alteraciones electrocardiográficas en los primeros días de vida, las cuales se normalizan posteriormente sin necesidad de un tratamiento específico. (86,87)

Después de analizar algunos aspectos relacionados con las principales causas que inciden en la morbilidad de estos neonatos sin duda alguna, no podemos dejar de mencionar las relacionadas a los trastornos metabólicos insistiendo en la necesidad de identificarlos precozmente marcando pautas en el accionar como profesional, lo que exige un cambio en la forma de pensar y actuar.

1.5. Complicaciones metabólicas. Un aspecto importante para comprender la importancia de la observación y los cuidados en este recién nacido.

A pesar de los conocimientos abordados en aspectos fisiopatológicos de la importancia y prevención de las complicaciones lo cierto es que los trastornos metabólicos es la principal forma de presentación de los síntomas de la enfermedad donde el desempeño profesional de enfermería es importante para evitar que se desencadenen complicaciones que repercutan sobre la evolución favorable del neonato.
Las manifestaciones clínicas se pueden presentar en dependencia del grado de afectación, en lo adelante se hace una breve explicación de los aspectos que influyen en la presencia del síntoma.

La incidencia de hipoglucemia en recién nacido de término se reporta en rangos de 0. 5-4%, 15% en pretérminos y hasta 67% en pretérminos. En hijos de madres diabéticas (HMD) va desde 25-40% con un riesgo mayor para el a término y pretérminos. En su etiología se han implicado:

• Hiperinsulinismo.
• Alteraciones en la glucogenolisis.
• Depresión de la respuesta de catecolaminas.

Hiperinsulinismo: explicada por la teoría de Pedersen (8) que la hiperglicemia materna conduce a hiperglicemia fetal y sobreestimulación del páncreas con hipertrofia celular de islotes e hiperplasia de células B, con hiperinsulinismo resultante. Al ligar el cordón al nacer, se interrumpe el continuo aporte de glucosa (70-80% de la concentración materna) lo que enfrentado al estado hiperinsulínico, precipita la hipoglucemia de inicio precoz. Un pobre control de glucosa materna especialmente en el último trimestre y niveles de glucosa elevados durante el trabajo de parto y parto, adquieren gran influencia en la frecuencia y severidad de la hipoglucemia neonatal.

Glucogenolisis: el riesgo de desarrollar una hipoglucemia en el hijo de madre diabética (HMD) no está limitado sólo a las primeras horas de vida. El hiperinsulinismo crónico en el feto deprime la capacidad de éste para liberar glucógeno desde el hígado a través de la mantención en un estado inactivo la fosforilasa hepática; esto disminuye la capacidad de movilizar glucógeno como una vía de energía adicional en las primeras horas de vida (87). Si se perpetúa la hiperinsulinemia post natal por terapia con glucosa, se producirán amplias fluctuaciones en niveles de glucosa, retardando la inducción post natal de una enzima crítica gluconeogénica como es la carboxikinasa fosfoenol pirú bato. Esto potencialmente puede comprometer la capacidad del hijo de madre diabética (HMD) en lograr homeostasis de glucosa aún después de los primeros días de vida. Por esto se debe evitar un exceso de terapia con glucosa para no estimular el páncreas neonatal, e iniciar precozmente la alimentación entera.

Respuesta de catecolaminas: se ha sugerido una disminución en respuesta contra reguladora de glucagón y catecolaminas. Estudios (53, 54) muestran una excreción urinaria disminuida de catecolaminas en hijos de madres diabéticas (HMD) con hipoglucemia severa, lo que podría ocurrir secundariamente a estrés hipoglicémico crónico causado por un mal control de glicemia materna y como consecuencia de una depleción adrenal fetal, se demostró que una infusión de epinefrina al hijo de madre diabética (HMD) resultaba en un aumento normal de glucosa y ácidos grasos libres y disminución de insulina. Se ha especulado que un ambiente intrauterino de hiperglicemia puede provocar una hiperestimulación adrenal y llevar a un estado postnatal de agotamiento de la médula adrenal. Hipocalcemia e Hipomagnesemia. Definida como hipocalcemia < a 7 mg/dl, la hipocalcemia se presenta hasta en un 50% de los hijos de madres diabéticas (HMD) en los primeros 3 días de vida, lo que puede aumentar si se complica con prematuros y/o asfixia.

La respuesta de la parathormona (PTH) en hijos de madres diabéticas (HMD) está disminuida en comparación a recién nacidos sanos de igual edad gestacional y se especula que la hipomagnesemia materna, secundaria a un aumento de pérdidas urinarias asociadas con un estado diabético más severo, produce un estado de deficiencia fetal de magnesio (55). El magnesio resulta crítico para mantener normal secreción de PTH y su déficit puede llevar a hipoparatiroidismo funcional. La hipomagnesemia (< 1. 5 mg/dl) se presentaría en el 37% de los hijos de madres diabéticas (HMD) durante los primeros 3 días y sería relativa a disminución de Mg materno y severidad de la diabetes materna, disminución de Ca total y ionizado neonatal, aumento de P neonatal y disminución de paratiroides neonatal. El Mg es un ión intracelular y por tanto su deficiencia puede ocurrir sin una caída en el Mg sérico, por lo que su incidencia puede ser aún mayor.

La policitemia definida como hematocrito (Hto) venoso > o igual a 65%, su incidencia en hijos de madres diabéticas (HMD) va entre 12-40%, versus 3% en población normal a nivel del mar y 5% en mayores alturas (86). La hiperglicemia, hiperketonemia e hiperinsulinemia fetal en corderos se las ha asociado con aumento del consumo de 02 y disminución de p02 arterial. La hipoxemia fetal a su vez, ha demostrado que estimula la producción de eritropoyetina con eritropoyesis secundaria.

Otro factor implicado en la policitemia del hijo de madre diabética (HMD) es el transporte de sangre que ocurre durante la hipoxia en la unidad feto-placentaria desde la placenta al compartimiento fetal. En el útero el volumen de sangre es aproximadamente 110 cc/kg de peso fetal, con distribución de 35% en compartimiento placentario y 65% en compartimiento fetal. En modelo de hipoxia crónica en corderos, se observa transporte de hasta 25% de sangre placentaria hacia el compartimiento fetal.

Hiperbilirrubinemia. Resulta conocido el hecho que la hiperbilirrubinemia se presenta con mayor frecuencia, se ha descrito una relación entre la hemoglobina (Hb) glicosilada materna antes de las 17 semanas e hiperbilirrubinemia neonatal, lo que establecería relación entre severidad de diabetes materna y esta complicación. Su causa clara se desconoce pero se ha explicado por un aumento en el recambio de hemoglobina secundario a hemólisis y eritropoyesis inefectiva y catabolismo del Hem no hemoglobínico. Esto último se acompaña por una formación equimolar de monóxido de carbono y bilirrubina; un aumento en carboxihemoglobina. (86)

La hipocalcemia es un hecho también frecuente dependiendo así mismo del grado de control de la diabetes materna. La hipocalcemia se acompaña frecuentemente de hiperfosforemia e hipomagnesemia, y puede jugar un factor etiológico el hipoparatiroidismo transitorio funcional en el hijo de diabética entre el segundo y décimo día; además pueden influir otros factores como la prematuridad y la hipoxia. Se aconseja realizar calcemias a las 12, 24 y 72 horas de vida. Si se ha instaurado suero terapia por hipoglucemia, se recomiendan aportes basales de calcio (1, 5-2mEq/kg) para prevenirla hipocalcemia (Ca <7 mg/dl ó Ca iónico 3, 5 mg/dl). Si existe clínica de hipocalcemia, se administrará un bolo de 200 mg/kg de gluconato calcio.

1.6. La enfermera como pilar de los cuidados y el abordaje integral en la atención de enfermería.

La evolución de los pacientes sintomáticos está muy estrechamente relacionada con las alteraciones que estos presentan, son muy diversas las complicaciones que estos pacientes desarrollan y con un grado muy variable. El éxito está en la detención precoz de sus síntomas y del tratamiento inmediato y eficaz. Mientras que los pacientes asintomáticos presentan mejor pronóstico. A todos estos pacientes se les realiza un seguimiento para la evolución continuada de su desarrollo físico y psicomotor. (65,67)

El rol de la Enfermera en la Unidad de neonatología se ha ido desarrollando en la medida que se ha incrementado la necesidad de un cuidado más especializado. Esta especialización se asocia con la mayor sobre vida de los recién nacidos enfermos. El desempeño del equipo de enfermería, que en nuestro país incluye Enfermeros licenciados, Técnicos, por lo que se ha ido ampliando y definiendo con mayor precisión los roles que cumple cada integrante en el Equipo de Salud, asumiendo una responsabilidad individual y de equipo. Tenemos un vasto conocimiento respecto a la gestión del cuidado del recién nacido hijo de madre diabética lo que exige aumentar nuestras capacidades clínicas y experiencia en el manejo del entorno que rodea al sujeto de nuestra labor. (65, 68)

Para lograr los objetivos de Enfermería, en una sala de neonatología se debe contar con un plantel adecuado, es decir con personal especializado y en la cantidad requerida (69,71), dada las condiciones actuales de nuestro servicio no siempre contamos con un personal altamente calificado por lo que se hace necesario crear protocolos de intervención para orientar y facilitar la actuación de enfermería ante la llegada de un recién nacido a cuidados especiales, situación que no debe ser pasada por alto, ya que los resultados de una evolución óptima de un paciente depende más de la constante observación de un personal bien entrenado de Enfermería que del equipamiento y de los monitores disponibles, los cuales ayudan en la tarea al disminuir la carga asistencial, pero no reemplazan el juicio crítico y humanizado del ser recurso humano (72,75).

En la organización de los servicios de neonatología se debe considerar la inserción de manuales de procedimiento y protocolos de intervención de enfermería según patologías. (90,91)

Lo cual permite mantener un programa de orientación y capacitación continua para todo personar de nuevo ingreso para ser frente a los avances tecnológicos y los nuevos enfoques en la gestión de los cuidados.


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