Al relacionar los síntomas más frecuentes en nuestra paciente con infertilidad y el diagnóstico transoperatorio (Tabla 3) vemos que el dolor en hipogastrio es el que predomino en un total de 175 pacientes y fue de mayor incidencia en las que presentaban lesiones tuboováricas peritoneales para un 77.1% de las mismas coincidiendo con López Artze (45) y Saavedra (33) siendo este síntoma de vital importancia en las pacientes con antecedentes de infertilidad. En las pacientes con endometriosis de un total de 41 predomino la dismenorrea en 25 pacientes para un 73.5% síntoma clásico en esta enfermedad coincidiendo. Es de señalar que en esta patología es uno de los síntomas más frecuente por plantearse hoy en día que realmente la causa de este Síndrome según el Profesor Nelson Rodríguez (53) está dado por la menstruación retrograda por patologías del cuello uterino que impide la salida del fluyo menstrual hacia el exterior, todas estas patologías que causan infertilidad de una forma u otra el dolor es muy frecuente dado que 209 pacientes lo presentaron lo cual también coincide con otros autores como Álvarez (8) y Saavedra (33) que incluso encuentran hasta trastornos psiquiátricos como Zhari (52) y Possover (34) por lo que recomiendan el seguimiento de los mismos por un equipo multidisciplinario incluyendo de salud mental.(17)

Al relacionar los diagnósticos operatorios con los medios diagnóstico más utilizado el más utilizado fue el ultrasonido transvaginal en 188 pacientes predominando en pacientes con lesiones tuboováricas peritoneales que son las más frecuentes en nuestro estudio 153 se preciso en 104 para un 68% de las mismas, en el Síndrome de ovario poliquístico de un total de 37 se diagnosticaron por este concepto 33 para un 89.9% y en la endometriosis de 41 en 34 para un 85% lo cual demuestra que este método diagnóstico es muy eficaz en nuestro medio para el diagnóstico y seguimiento de estas patologías de estas patologías coincidiendo con Exacoustos y colaboradores (59) a la vez que es muy beneficioso para las pacientes por no ser un método invasivo. Otro método utilizado es la Laparoscopia diagnóstica que se realizo cuando el Ultrasonido transvaginal no era concluyente pero su incidencia fue baja con relación al mismo dado que se utilizo en un total de 50 pacientes para un 19.7% solamente esto se debe a que cada día se sustituye cada vez más por la laparoscopia video asistida dado a su carácter para el diagnóstico, pronostico y terapéutico lo cual la sustituye pero en nuestro servicio no lo logra realizar por un problema de oferta y demanda por no dar cobertura total dado que el mismo es compartido con otras especialidades. (56, 57, 58)

Al relacionar en diagnóstico pre y transoperatorio como se refleja en la tabla 5 vemos que en el Síndrome de ovario poliquístico de un total de 37 pacientes 27 hubo concordancia en el diagnóstico coincidiendo con Eid (17) para un 72%, en las lesiones tuboováricas peritoneales de 153 coincide en 118 para un 77% no así en la endometriosis donde de 41 coincide con 13 de ellas para un 31% dado que nos confirma que esta entidad el diagnóstico laparoscópico es esencial para la misma coincidiendo con Fuchs (29) y Ball (30) que demuestran que es laparoscópico el diagnóstico de la endometriosis dado que es muy difícil precisar esta enfermedad en los otros medios.

Al analizar los resultados perinatales en pacientes con criterios de reproducción asistida (RA) (Tabla 6), se observa que de un total de 253 pacientes con trastornos endocrinos y lesiones anatómicas 158 tienen criterio de reproducción asistida, pero al aplicarle el tratamiento quirúrgico a la patología que le impide la fertilidad se logro 22 partos para un 14% de las mismas. Actualmente hay embarazadas 4 y 6 presentaron aborto y quedan pendiente de embarazo o técnicas de reproducción asistida un total de 121, estos resultados coinciden con Saavedra (33) y Ahmad (47) De las pacientes que no tenían criterios de reproducción asistida de un total de 95, de ellas 27 han parido y embarazadas actualmente hay 2 y en espera de embarazo hay 62 con lo cual se demuestra que esta cirugía es en nuestra provincia una alternativa terapéutica para lograr embarazo en aquellas mujeres con lesiones que le causan infertilidad así como prepara el terreno idóneo para una correcta aplicación cuando sea posible de las técnicas de reproducción asistida dado que recupera anatómicamente los órganos que participan en la transportación del óvulo fecundado siendo compartido estos criterios con otros autores. (8, 12, 13, 18, 20, 21, 61)

En la tabla 7 tenemos el logro o no de embarazos por rangos de edades de un total de 70 embarazos predomino entre las edades de 25 a 34 años con un total de 49 las cuales son idóneas para el embarazo, después las mayores de 35 años con 14 y seguidas de las menores de 25 con 7. López Artze (45) encontró que el mayor índice de embarazos fue en mujeres menores de 35 años edades idóneas para el parto al igual que Álvarez (8) en un rango entre 27 y 34 años dado que es más efectivo los ciclos ovulatorios como habíamos planteado anteriormente y para el embarazo son edades con menos frecuencia de complicaciones estos estudios coinciden con nuestros resultados. (54, 63)

Al realizar un análisis del índice de embarazo por patología tabla 8 vemos que en las lesiones tuboováricas peritoneales vemos que de un total de 153 pacientes 42 logran embarazarse para un 27.4% de las mismas lo cual cuando lo comparamos con los resultados de López Artze, (45) Saavedra (33) plantean una tasa de 32% y 45% sin tener en cuenta las pacientes con lesiones de igual y mayor de 2 cm para las cuales ellos le realizan fertilización in Vitro las cuales nosotros la incluimos en nuestro estudio. En otros estudios se plantean resultados entre 12.8% y 30.8% lo cual oscila nuestros resultados. (56, 57, 59)

Al precisar los resultados en la endometriosis que se trata en nuestro estudio de grado 3 y 4 de la clasificación del profesor Nelson Rodríguez vemos que de un total de 41 pacientes han logrado embarazo 18 para un 44%,en nuestro centro no se intervienen aquellas de menos grado dado que desde el año 2002 se lleva un programa de dilatación cervical a todas las pacientes independiente de su edad que presenten dismenorrea y se compruebe el Síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual planteado por el profesor Nelson Rodríguez desde el año 1999, (50) otros autores refieren hasta un índice de efectividad de la cirugía endoscópica en la endometriosis de 45% sin excluir mínima y leve Fuch y Saavedra (29, 33) pero existen también tratamientos combinados que se refieren éxitos en los mismos lo que nos mantiene con buenos niveles de aceptación con relación al logro de embarazo en esta patología como Fuchs (29) con un índice de un 60%. Al precisar los resultados en el Síndrome de ovario poliquístico vemos que se obtuvo una efectividad de un 27%, cuando lo comparamos con otros autores vemos que se comportan en un rango entre 16 y un 40%, como Farquhar obtuvo un índice de 16%, Gervaise un 40%, Palomba un 16%, Tabrizi un 29.9% y otros lo cual demostramos que al compararnos con el mundo desarrollado como lo muestran estos autores estamos en una situación favorable. (12, 13, 17, 18, 19, 20, 22, 24, 25) En el estudio solo ingresaron de un total de 253 pacientes por concepto de lejanía 26 con estadía menor de 1 día por espera de transportación lo cual tiene impacto además por concepto de ahorro económico teniendo en cuenta que una cama en el servicio de Ginecología tiene un precio de 82.00 MN tiene un ahorro económico de 18614.00MN. No se produjo ninguna complicación postoperatoria ni se realizo laparoscopia de segunda visión así como prolongación de certificados médicos después de 21 días, no hubo quejas de pacientes ni familiares en este periodo de tiempo en nuestro servicio.

CONCLUSIONES

1. Se propone una nueva estrategia de clasificación e intervención para las principales causas de infertilidad que pueden ser resueltas por cirugía endoscópica.
2. Las principales causas que determinaron la estrategia de intervención fueron las lesiones tuboováricas peritoneales, la endometriosis y el síndrome de ovario poliquístico.
3. Se obtuvieron favorables resultados perinatales con el uso de la cirugía endoscópica.
4. Se valida con alto grado de significación las nuevas propuestas de clasificación e intervención para una atención de excelencia a la mujer infértil.
5. No hubo complicaciones, laparoscopia de segunda visión y un ahorro económico de 18614.00 MN por concepto de estadía hospitalaria.

RECOMENDACIONES

1. Proponer al grupo nacional de cirugía endoscópica el desarrollo de este procedimiento como forma efectiva de tratamiento de la infertilidad.

ANEXO 1

Para el diagnóstico de las Lesiones inflamatorias del peritoneo que dificultan la captación ovular se utilizó la clasificación del Profesor Dr. Cs Nelson Rodríguez Hidalgo que es la siguiente:

• Grado 1 Adherencias de trompas y ovarios que no dificultan la captación ovular
• Grado 2 Adherencias entre trompas y ovarios que dificultan la captación ovular
• Grado 3 Adherencias entre trompas y ovarios que bloquean completamente la captación ovular.

A. Adherencias laxas
B. Adherencias gruesas

ANEXO 2

La clasificación laparoscópica de las lesiones inflamatorias de trompas por grado (Profesor Nelson Rodríguez) es la siguiente:

• Grado 1. Es aquella donde se mantiene el diámetro normal de la trompa pero su fimbria se encuentra fimótica pero permeable
• Grado 2. Es cuando hay oclusión de las trompas con extremo ampular normal (sin dilatación)
• Grado 3. Oclusión con dilatación ampular de 15 a 25 Mm. de diámetro
• Grado 4. Cuando el diámetro de la trompa supera los 25 Mm. (hidrosalpinx)