En los embarazos ya establecidos y en curso, la morbilidad es mayor a la observada en los de mujeres normales, sobre todo si la paciente es obesa. Las patologías observadas incluyen: pre-eclampsia, parto prematuro y mortinato, con lo cual la mortalidad perinatal aumenta en 1,5 veces. (32, 33) Debido a que la mayoría de estas pacientes tienen resistencia a la insulina, el riesgo de diabetes gestacional aumenta. Por el mismo fenómeno puede observarse un mayor porcentaje de niños macrosómicos o por el contrario niños pequeños para la edad gestacional. Según nuestra experiencia estos últimos corresponden al 30% de los niños nacidos de término de madres portadoras de esta enfermedad. (35)

En estrecha asociación a la anovulación crónica, el hiperandrogenismo que es un componente fundamental de este síndrome, si bien per se aparentemente no involucra un riesgo mayor para la paciente, influye en la anovulación crónica ya que el aumento de andrógenos libres intra ováricos detiene el desarrollo folicular y por ende la ovulación. Además, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo como hirsutismo, acné, seborrea y alopecia androgénica, influyen en la imagen corporal y la adaptación social, lo que es motivo adicional de estrés, sobre todo si se trata de una adolescente. (36)

RIESGO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS ASOCIADAS A LA RESISTENCIA DE LA INSULINA

El eje central de la enfermedad metabólica de estas pacientes es la resistencia a la insulina la que está presente en la mayoría de estas pacientes. La resistencia a la insulina asociada a otros factores genéticos, dieta rica en grasas saturadas, obesidad androide e inactividad física condicionan el desarrollo de hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y diabetes 2 las que pueden presentarse a edades más tempranas que en la población general (3ª-4ª década) e inciden en el desarrollo precoz de enfermedad cardiovascular. (27, 28, 35)

La obesidad se presenta en esta enfermedad según estadísticas internacionales en 50% de los casos, pero según nuestra propia experiencia en la mayoría de ellos. La obesidad es de tipo androide; agrava la resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de diabetes 2 y de enfermedad cardiovascular. Es un factor que debe prevenirse y tratarse. Es interesante destacar que de los factores asociados a resistencia a la insulina, la obesidad androide evaluada a través del índice cintura cadera, es el mejor parámetro clínico para predecir enfermedad cardiovascular. (27, 28)

Característicamente las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico presentan una disminución de colesterol HDL 2 y apolipoproteína A-I y un aumento muy significativo de triglicéridos; además presentan un aumento significativo, aunque menor, de colesterol total y colesterol LDL, en comparación a mujeres control pareadas por peso corporal. Se ha sugerido que la alteración más característica del perfil lipídico sería la disminución de los niveles de HDL-2. Es probable que el hiperandrogenismo juegue un rol en la dislipidemia de estas pacientes, pero sin duda, la hiperinsulinemia tiene el efecto más preponderante.

Aunque frecuentemente no pesquisamos hipertensión arterial en la toma aislada de presión arterial en nuestra rutina clínica en nuestras pacientes, su prevalencia aumenta en la perimenopausia. Un seguimiento a largo plazo de mujeres con Síndrome de ovario poliquístico tratadas con resección cuneiforme del ovario, muestra que el incremento de hipertensión arterial con el tiempo es de 40%, lo que sería un factor adicional de enfermedad cardiovascular y confirma la necesidad de controlar estas pacientes cuidadosamente desde su diagnóstico. (37)

Según estudios recientes, la prevalencia de intolerancia a la glucosa y diabetes 2 de estas pacientes es superior a la comunicada para la población general. Hasta 45% de las pacientes son obesas y 10,3% de las no obesas son intolerantes a la glucosa, mientras que la prevalencia de diabetes tipo 2 es de 10% en las obesas y 1,55% en las no obesas.

En forma inversa, la prevalencia de Síndrome de ovario poliquístico en mujeres diabéticas premenopáusicas es mayor que la publicada para la población general que es de 5-10% y las imágenes ecográficas "tipo de Síndrome de ovario poliquístico" también son más prevalentes que las descritas para la población general. (38)

RIESGO DE CÁNCER

Las mujeres con Síndrome de ovario poliquístico tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer endometrial debido a la anovulación crónica, la que condiciona una exposición mantenida y acíclica a estrógenos, por ausencia de progesterona y por una mayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos. Este factor de riesgo puede ser agravado por la presencia de obesidad, hipertensión y diabetes, que se relacionan con cáncer endometrial. Por lo tanto, es imperativo una evaluación del endometrio en todas las mujeres con un Síndrome de ovario poliquístico, por el riesgo que tienen de desarrollar en forma precoz hiperplasia y carcinoma endometrial. (35)

El cáncer de ovario también está aumentado en 2 a 3 veces en mujeres con esta patología. Este riesgo es mayor en mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales, los que tienen un efecto protector en el desarrollo de cáncer de ovario y endometrial. En este sentido el uso de anticonceptivos orales podría ser considerado como una terapia preventiva.

Por otro lado no está claro si las mujeres con esta enfermedad per se tienen un aumento en el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cáncer como la obesidad y nuliparidad, las que suelen observarse en pacientes con Síndrome de ovario poliquístico. En todo caso, debido a que la asociación entre esta y cáncer de mama es posible, se aconseja una vigilancia de la mama en estas pacientes.

ENFOQUE TERAPÉUTICO

El tratamiento debe estar orientado a corregir el hiperandrogenismo, la anovulación crónica y las alteraciones metabólicas asociadas a resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo. La edad y el deseo o no de embarazo, son factores decisivos en la elección inicial de la terapia; no obstante, la corrección de las alteraciones metabólicas debe preceder o acompañar a cualquier medida terapéutica. Por ser esta patología una disfunción endocrino-metabólica crónica con un fuerte componente genético, su curación espontánea es dudosa, por lo que los tratamientos deben iniciarse precozmente y ser prolongados quizás lo más importante, es hacer énfasis en aquellas conductas y medidas terapéuticas que pudieran tener un potencial efecto en retardar o prevenir los riesgos a los que están expuestas estas pacientes.

En primer lugar, debe combatirse la obesidad mediante dieta y ejercicio físico regular. La obesidad agrava la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas derivadas de la hiperinsulinemia y agrava aspectos reproductivos del síndrome como hiperandrogenismo, anovulación crónica, complicaciones obstétricas y mayor incidencia de cánceres con dependencia hormonal. Su tratamiento disminuye la hiperinsulinemia y puede atenuar las alteraciones metabólicas asociadas; disminuye los niveles de testosterona y LH permitiendo la reanudación espontánea de la ciclicidad ovárica y de la ovulación o, en caso contrario, aumenta la sensibilidad a los inductores de ovulación. Los anticonceptivos orales con progestinas de baja actividad androgénica no sólo son de gran utilidad en el manejo del hiperandrogenismo sino que también permiten una descamación regular del endometrio con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio y por su efecto inhibitorio del eje ovárico, el desarrollo de cáncer ovárico.

Por último, el nuevo concepto de la implicancia de la hiperinsulinemia en la patogenia del SOP, ha motivado el uso de drogas que disminuyan los niveles de insulina o que aumenten la sensibilidad tisular a ella. Entre ellas cabe mencionar a las biguanidas, principalmente la metformina y a las tiazolidinedionas las que, si bien pudieran ser potencialmente útiles, aún no han sido aprobadas para ser utilizadas. La metformina, ha demostrado ser útil en disminuir los niveles de insulina y andrógenos circulantes; aumentar la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales, disminuir el índice de masa corporal y reanudar la ciclicidad ovárica y la ovulación. Además se ha iniciado su uso en adolescentes con esta alteración metabólica y resistencia a la insulina, tanto obesas como no obesas y se estima que su uso prolongado en ellas no sólo permitiría retardar el inicio de la diabetes 2 sino que prevenirla. (25, 26, 27, 28, 29, 30, 36, 37, 38, 39)

REFLEXIONES Y DIRECCIONES FUTURAS

Por ser una disfunción endocrino-metabólica con un variado espectro de anormalidades, muchas de las cuales son sutiles, las pacientes suelen consultar en diversas especialidades donde, por lo general, se da énfasis al motivo de consulta con lo cual el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) pasa desapercibido y se pierde la visión global de lo que involucra su diagnóstico.

El diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico es particularmente importante debido a que identifica riesgos metabólicos y cardiovasculares así como el potencial reproductivo de estas pacientes. Lo anterior implica que las pacientes en las cuales se establece el diagnóstico deben ser informadas y educadas respecto a su patología, deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente y deben ser controladas en forma prolongada.
Debido a que la diabetes 2 implica una alta demanda en salud, las estrategias están encaminadas a prevenir o por lo menos retrasar su inicio. Una de estas estrategias es identificar poblaciones con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 para permitir una intervención oportuna. Las pacientes con un Síndrome de ovario poliquístico constituirían una de estas poblaciones pero, a diferencia de otras, sería una población ideal para implementar medidas de prevención en diabetes 2, ya que por el inicio precoz de su sintomatología, son identificables a una edad temprana. Más aún, por la alta incidencia de patologías metabólicas en familiares de estas pacientes, el diagnóstico oportuno permitiría identificar otra población de alto riesgo. Por ello, mirando no sólo desde un punto de vista individual sino que desde un contexto epidemiológico, el diagnóstico es extremadamente importante.