El futuro de este síndrome estará en la identificación de subfenotipos y marcadores genéticos que permitan instaurar medidas preventivas precoces.

ENDOMETRIOSIS

Aunque los principales síntomas de endometriosis pélvica son dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, sangrado premenstrual, e infertilidad, muchas mujeres no presentan estos síntomas. Estos síntomas se asumen son causados por los implantes endometriósicos; sin embargo, tales síntomas no se pueden considerar como diagnóstico de la enfermedad.

La laparoscopia es la regla para el diagnóstico de endometriosis con una sensibilidad de 97% y una especificidad de 95%. La paciente infértil con endometriosis es un reto y con frecuencia es un problema clínico frustrante para el ginecólogo, pero es también angustiante el manejo de estas mujeres que no están listas para establecer una familia y tienen diagnóstico de endometriosis pues es obligación del ginecólogo detener la enfermedad y mantener su fertilidad. (12, 13)

No hay controversia en relación con el beneficio de tratar la infertilidad causada por la endometriosis moderada o severa asociada con la distorsión de las relaciones pélvicas tubo-ováricas; el asunto en discusión es el tratamiento de las formas leves de la endometriosis, que es uno de los temas más controvertidos en ginecología.

Varios investigadores han sugerido diferentes mecanismos que pueden estar comprometidos en causar infertilidad asociados con endometriosis mínima y leve. Algunos incluyen alteración en el desarrollo folicular, disfunción ovulatoria, fertilización inadecuada, fagocitosis de los espermatozoides, implantación defectuosa, defectos de fase lútea, inhibición temprana del desarrollo del embrión, alteraciones inmunológicas. A pesar de todas estas investigaciones en las últimas dos décadas, la percepción de los ginecólogos sobre el tema no ha cambiado. Murphy et al demostraron la presencia de implantes microscópicos de endometriosis mediante microscopia electrónica en biopsias de peritoneo de pacientes con infertilidad inexplicada. Nisolle et al describieron áreas de endometriosis en biopsias de especímenes de ligamentos útero sacros aparentemente normales en 6% de las pacientes que no presentaban endometriosis por laparoscopia. (17, 18)

Estos hallazgos generan preguntas en relación con la incidencia actual de la endometriosis y la significancia de las formas leves de la enfermedad. ¿Es la infertilidad inexplicada una forma de endometriosis leve no reconocida, o es la endometriosis leve tan común que es un hallazgo incidental en pacientes con infertilidad? Actualmente sigue el debate sobre si la endometriosis mínima y leve en realidad causa una disminución significativa de la fertilidad femenina.

Por las controversias que rodean el tratamiento de la endometriosis mínima y leve, se han propuesto varias opciones de tratamiento para estas formas de la enfermedad asociada con infertilidad. Dentro de estas se incluye una vigilancia expectante, manejo médico, laparoscopia quirúrgica y técnicas de reproducción asistida. Los beneficios de estos tratamientos son aún controversiales. (40, 41, 42)

RESULTADOS DE EMBARAZOS

No tratamiento. El manejo expectante después del diagnóstico de endometriosis mínima o leve se ha informado en numerosos estudios, con una tasa promedio de embarazo de 45%, con una tasa de fecundidad mensual de 6.8%. (12, 13, 17, 18)

Tratamiento quirúrgico. Se puede esperar una tasa de embarazo de 65% entre el primer y segundo año después del tratamiento quirúrgico como terapia para endometriosis. En estudios de meta-análisis en los que se compara tratamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgico de la endometriosis asociada con infertilidad, se observó una superioridad con el manejo quirúrgico, con una tasa cruda de embarazo estimada en ser de 38% más alta que para el manejo no quirúrgico. El meta-análisis comparando laparoscopia y laparotomía separadamente con tratamiento no quirúrgico también mostró evidencia que favorece el manejo quirúrgico. Estas meta-análisis, sin embargo, incluyeron estudios de todos los estados de endometriosis. Para endometriosis mínima o leve se observaron tasas similares después de tratamiento expectante o quirúrgico. Después de tratamiento quirúrgico para endometriosis leve o mínima, la tasa promedio de embarazo informada por varios estudios fue aproximadamente de 58%. Aunque parece que el tratamiento quirúrgico es efectivo en la endometriosis en comparación con el manejo expectante, no se han encontrado diferencias obvias cuando se calculan tasas mensuales de fecundidad. Sin embargo, la variable tiempo de seguimiento es una de las razones que se debe tener en cuenta para las diferencias vistas en las tasas de embarazo. Por tanto, ha sido difícil demostrar la eficacia de la cirugía para el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

Sin embargo, hay datos que soportan la superioridad del tratamiento quirúrgico en pacientes con endometriosis mínima y leve. En un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado, randomizado (55), se encontró que el tratamiento quirúrgico por laparoscopia resultó en una tasa de embarazo significativamente alta después de 9 meses de tratamiento en comparación con el manejo expectante (37.5% vs. 22.5%). Este es el primer estudio grande, bien diseñado que da la primera evidencia convincente que la intervención quirúrgica puede ser benéfica en el manejo de la endometriosis mínima o leve asociada con infertilidad. (12, 13, 17, 18)

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se realiza con frecuencia por la facilidad con que se puede llevar a cabo durante la laparoscopia diagnóstica. Los estudios no demuestran ningún detrimento en los resultados de embarazo después de la cirugía. Sin embargo, la remoción u oblación de los implantes endometriósicos en pacientes con enfermedad mínima o leve puede potencialmente aumentar los riesgos de formación de adherencias postquirúrgicas. La decisión para tratar se basa en la localización y naturaleza de la lesión, o si los síntomas de dolor están presentes, y en el potencial de que la enfermedad llegue a ser más avanzada. El riesgo de la formación de nuevas adherencias se puede minimizar si se siguen los principios de la microcirugía. (41, 42, 43, 44, 45)

Tratamiento médico: Después de la introducción del enfoque para el tratamiento médico de la endometriosis, se realizaron estudios conducentes para determinar la eficacia de tratar pacientes infértiles con endometriosis leve. Varios de estos estudios fueron controlados y se utilizó progestinas, danazol, gestrinona y agonista de la GnRHy no demostraron un mejoramiento en la endometriosis asociada con infertilidad. De estos datos y la observación que las lesiones de endometriosis persisten a pesar del tratamiento médico, dan una evidencia muy fuerte de la ineficacia del enfoque del tratamiento médico para la endometriosis asociada con infertilidad. (43)

Tratamientos alternativos. El enfoque quirúrgico o médico de la endometriosis mínima o leve intenta eliminar o reducir los implantes para mejorar las tasas de embarazo. En ausencia de distorsión anatómica, un posible enfoque son los tratamientos que mejoran la fecundidad sin atender los implantes endometriósicos.

Se ha utilizado con éxito la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes con endometriosis para mejorar la fecundidad por ciclo. Este enfoque evita la pérdida de tiempo con el tratamiento médico y el riesgo de formación de adherencias de la cirugía.

La inducción de la ovulación con inseminación intrauterina puede mejorar el momento de la ovulación, corregir disfunciones ovulatorias sutiles, superar los problemas de transporte del espermatozoide y elevar las posibilidades de superar un medio pélvico tóxico.

Un enfoque más acertado es el uso de técnicas de reproducción asistida como fertilización in Vitro (FIV), transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT), transferencia de zigotes a la trompa de Falopio. Estas tecnologías en general, resultan en un aumento en la tasa de fecundidad mensual, en comparación con la hiperestimulación ovárica controlada sola (13.1%) Los resultados de la Red Latinoamericana para la Reproducción Asistida mostraron una tasa de 27% por aspiración para FIV, 36.1% para GIFT y 27.5% para ZIFT. (43)

Cuando los resultados son evaluados de acuerdo con el diagnóstico, las pacientes con endometriosis tratadas con fertilización in Vitro (FIV), parecen tener tasas de embarazo bajas en comparación con las pacientes con factor tubárico como causa de infertilidad (67, 68). La evaluación de los resultados en pacientes con endometriosis de acuerdo con el estado de la enfermedad no muestra ninguna diferencia significativa en las tasas de embarazo pero sí en las tasas de fertilidad. Así la endometriosis no parece tener un efecto negativo significativo en los resultados de fertilización in Vitro (FIV). (44, 45, 46, 47, 48, 49)

En nuestro país estas técnicas en estos momentos están por realizarse pero lo real es que si se realiza la dilatación cervical de forma oportuna a nuestro criterio evita el reflujo menstrual y la continua siembra de endometrio en la cavidad abdominal propiciando esto que el sistema inmunológico reconozca este tejido como un auto trasplantado y lo elimine con el paso del tiempo como ocurre propiciando la fertilidad.

Desde hace muchos años se plantean según el Profesor Nelson Rodríguez Hidalgo una serie de alteraciones de la función menstrual que por su importancia hemos querido describirlas como "síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual", para darle independencia e identificar sus síntomas, de forma tal que permitan un mejor diagnóstico, pues se ha considerado que su presencia sea el factor etiológico de muchos cuadros de dolor pélvico crónico, así como de afecciones tan importantes como la endometriosis. En la actualidad y debido quizás al incremento en el número de abortos y dispositivos intrauterinos, y en ocasiones a factores constitucionales hereditarios o genéticos, es muy frecuente que se establezca este síndrome, al existir una estenosis u oclusión anatómica o funcional del orificio cervical interno o de todo el canal cervical que hace que la sangre menstrual fluya hacia la cavidad abdominal en lugar de vertiese al exterior, lo que con el paso del tiempo provoca grandes trastornos a la mujer.