ANEXO 3

Clasificación laparoscópica, por etapas clínicas, de endometriosis e infertilidad de las lesiones de endometriosis (clasificación del Profesor Nelson Rodríguez).

1. No interfiere la fertilidad.

Lesiones pequeñas y superficiales en peritoneo pelviano, útero sacro, fondo de saco de Douglas, ligamentos redondos, vejiga y ovario, sin adherencias.

a) Localizaciones por delante del útero.
b) Localizaciones por detrás del útero.
c) En ambas localizaciones.

2. Fertilidad posiblemente disminuida.

Existen adherencia entre ovarios y trompas, pero la pared tubárica es normal y la luz, permeable.
Fimbrias libres parénquima ovárico normal.

a) Lesiones en un solo anejo.
b) Lesiones en ambos anejos.

3. Esterilidad probable.

Trompas engrosadas; adherencias firmes y gruesas u ovarios muy tomados por las lesiones.Existe permeabilidad tubárica aunque esté dificultada.

a) Ambas trompas patológicas aunque permeables.
b) Ambas trompas patológicas. Permeabilidad unilateral.

4. Esterilidad

a) Trompas obstruidas y muy tomadas.
b) Bloqueo anexial completo.
c) Generalmente adherencias gruesas a órganos vecinos
d) Endometrioma ovárico mayor de 5cm

ANEXO 4

Diagnóstico del Síndrome de ovario poliquístico: Para realizar el diagnóstico laparoscópico y clínico de los ovarios se realiza mediante el antecedente de trastornos menstruales por defecto asociado a trastornos de los glúcidos y lípidos así como alteraciones hormonales detectada por complementarios y una observación cuidadosa de los ovarios por ultrasonido transvaginal lo cual en el orden anatómico se clasifican de la siguiente forma:

1. Poliquístico. Ovarios grandes, blancos, lisos aunque mostrando a través de una gruesa capsula múltiples quistes de distinto tamaño que tienen menos de 10mm y más de 10 en cantidad total por cada ovario.
2. Disgenética. Generalmente representado por cintillas ováricas.
3. Hipoplásico. Ovarios pequeños con pared normal, escasas huellas de ovulación y con una longitud menor de 2,5 cm.
4. Arrugado. Ovarios pequeños, pero con múltiples arrugas e irregularidades en la superficie, de color blanco grisáceo o amarillo. Se le ha llamado gira tus y es típico de la menopausia.
5. Normal con una longitud de 3 a 5 cm. y folículos en desarrollo o cuerpos amarillos en diferentes estadios evolutivos, en la superficie.

Para realizar este diagnóstico preoperatorio se tiene el ultrasonido Transvaginal teniendo en cuenta la cantidad de folículos que debe ser 10 o más con un diámetro menor de 10mm y que se encuentren en la periferia del ovario, así como alteraciones en los lípidos, glúcidos acido úrico y que ese acompañen de trastornos de la fertilidad, relación FSH/LH Y alteraciones del ciclo menstrual sobre todo por defecto.

ANEXO 5

Se coloca a la paciente en decúbito supino y con anestesia general se coloca sonda vesical. Se realiza limpieza de abdomen con agua jabonosa y alcohol con hibitane; se procede a realizar neumoperitoneo con aguja de Veress hasta llevar a una presión abdominal de 12 Mm. de CO2. Se introduce trocar ciego en región umbilical introduciendo laparoscopio de 10 Mm. acoplado a visión vídeo asistida y se observa la zona del puerto de entrada a ciegas, si no se produjo alguna lesión, y se colocan 2 trocares bajo visión laparoscópica auxiliares, de acuerdo a las características y localización exacta de los órganos abdominales; precisar, si coexiste otra patología abdominal, que su terapéutica pueda resolverse por mínimo acceso y se hace énfasis en los órganos genitales y la intervención a realizar después del diagnóstico operatorio.

Se procede según patología si son lesiones tuboováricas peritoneales; se realiza la clasificación correspondiente y se procede según patología en el caso de ovarios y peritoneo. Se realizan adheriolisis dejando dentro de lo posible totalmente liberado los mismos y en las trompas. Si es Grado 1, 2 y 3 se realizó adheriolisis de trompas y fimbrioplastía realizando apertura de la fimbria tubárica en X y cauterización con baja densidad utilizando corriente monopolar de la serosa tubárica en esta zona, y en la Grado 4 se realizo adheriolisis, fimbrioplastía y en algunas pacientes que tienen la trompa contralateral en condiciones normales, se procede a salpingoclasia para evitar que se produzca un hidrosalpinx, así como en pacientes con lesiones de las mismas irrecuperables y en caso de embarazo no ocurra el aborto, dado que se ha demostrado que las sustancias como quininas, interleuquinas que contiene el mismo son abortígenas.

En el caso especifico del Síndrome de ovario poliquístico se le realizo a todas perforación cribiforme de ovario con orificios de 3 Mm de ancho con 5 Mm. de profundidad y la cantidad de 15 perforaciones en cada ovario en la túnica albugínea y en aquellas que tenían más de 15 en la periferia, en todos se realizo perforación donde se observan los folículos dado que son pacientes diagnosticadas por ecografía procedentes de la consulta de infertilidad que llegan con un diagnóstico tardío de la enfermedad y después de realizado el tratamiento médico con estimuladores de la ovulación previo durante aproximadamente 1 año para lograr embarazo y no han tenido resultado. En las pacientes con el diagnostico de endometriosis se procedió a cauterización de los focos según su localización así como los endometriomas fueron evacuados y se procede en todos los casos a dilatación del cuello del útero planteando como posible causa de la misma la menstruación retrograda por la oclusión del cérvix.

ANEXO 6