Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Diabetes mellitus.2
Pacientes con sobrepeso. Tienen mayor resistencia insulínica que mejora con reducción ponderal
El tratamiento precoz previene la disfunción de la célula B y evita el desarrollo de la enfermedad metabólica.
Las tiazolidinedionas tienen el potencial de preservar la función de la célula B de manera que la progresión a diabetes tipo II puede retardarse con el tratamiento precoz
Bases del tratamiento de la diabetes
- Dieta
- Ejercicio físico
- Farmacológico
Aspectos generales (ADA)
- Automonitorización de glucemia hasta alcanzar las metas individuales de glucemias, previniendo la hipoglucemia y ayudando al manejo de la hiperglucemia.
- Dieta.
- Ejercicios físicos en forma regular.
- Reducción de peso cuando corresponda. Instrucción en la prevención y tratamiento de la hipoglucemia u otra complicación aguda o crónica.
- Continuidad en la educación del paciente.
- Control periódico de las metas terapéuticas.
El plan de tratamiento debe ser revisado en sucesivas visitas. Las áreas a revisar incluyen:
- control de glucosa por automonitorización
- control de hemoglobina glicosilada cada 3-4 meses: refleja el nivel de glucosa de largo tiempo.
- un nivel de 5% indica promedio de niveles sanguíneos de glucosa de 90 mg%. cada ascenso de 1% de hemoglobina glicosilada se correlaciona con alrededor de 30 mg% de aumento de la glucemia
- control de complicaciones
- control de la tensión arterial
- control de los lípidos
- control de la nutrición
- control de los episodios de hipoglucemias. Frecuencia de ejercicios físicos
- apoyo psicológico
Dieta
Proteínas: 10 a 20% del total de calorías.
Grasas: Saturadas por debajo del 10% del total de calorías.
El total debe ser menor del 30% del total de calorías ante peso normal y colesterol normal
Hidratos de carbono: 50-60% del total de calorías. Sustituir la sacarosa.
La meta es bajar 4,4 a 9 Kg. Una minoría puede alcanzar su peso teórico.
Ejercicio físico en la diabetes mellitus
Ejercicios aeróbicos. Proteger los pies
Períodos de 20 a 30 minutos
Alcanzar el 75% de la frecuencia máxima teórica
Buena hidratación durante el ejercicio
Criterios para indicación de ergometría (ADA-1999)
- Edad mayor de 35 años
- Presencia de diabetes tipo II por más de 10 años
- Presencia de otro factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria
- Presencia de enfermedad vascular periférica
- Presencia de neuropatía autonómica
Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
1. Sulfonilureas
Acción:
Estimulan el páncreas para liberar insulina endógena (fármacos insulinosecretores). En uso crónico: Inhiben la neoglucogénesis hepática y actúan a nivel de los receptores periféricos introduciendo la glucosa al músculo aumentando el consumo de la misma. Prescripción: se deben administrar 15 a 20 minutos antes de las comidas.
1ª Generación:
Clorpropamida (Diabinese): vida media: 35 horas. Duración efectiva: 24-72 horas. Se elimina como metabolito activo. Dosis: 100 y 500 mg (hasta 2 comprimidos). Ya no se usa: prolongada acción, hipoglucemias muy prolongadas, aumento flushing (con el alcohol), retención de agua e hiponatremia, eliminación renal activa.
2ª Generación:
Glibenclamida: Acción prolongada. Vida media: 5 a 10 horas (20 horas). Duración del efecto > 16 horas. Se elimina como metabolito activo. Comprimidos de 5 mg. Dosis de 2,5 a 20 mg/día (hasta 4 comprimidos/día).
Glipizida: vida media 3 a 7 horas. Duración de efecto 12 a 14 horas. Acción más corta (Minodiab). Puede usarse, con precaución, en enfermos renales. Dosis 2,5 a 20 mg.
Glicazida: vida media 10 a 12 horas. Duración superior a 12 horas. Metabolitos inactivos por la bilis y riñón. Comprimidos: 80 mg. Dosis diaria 240 mg (hasta 3 comprimidos).
Glimepiride: (Amaryl Endyal) dosis 1 a 8 mg/día cada 24 horas. Más selectiva del páncreas. Unión y separación más rápida de los receptores.
Indicaciones de las sulfonilureas
- Normopesos o sobrepeso estable
- Mayor o igual a 40 años
- Poco tiempo de evolución de la diabetes
Contraindicaciones de las sulfonilureas
- Diabetes tipo 1. Cetosis.
- Situaciones de stress
- Infección (que altere el estado nutricional y metabólico del paciente)
- Adelgazamiento (en toda pérdida del 20% del peso corporal es contraindicación dar insulina aunque sea de forma transitoria)
- Pancreatectomía
- Embarazo (pasan la barrera placentaria-no son teratogénicos)
- Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca
- Hipersensibilidad