Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Diabetes mellitus
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos | Publicado:  14/01/2008 | Medicina Interna , Endocrinologia y Nutricion | |
Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Diabetes mellitus.4

La insulinorrequiriencia puede prescindirse con un buen tratamiento anterior (4 parámetros del tratamiento). El nivel de glucoagresión es igual o mayor de 140 mg%.


La educación del diabético es el tratamiento del diabético. En el adicto al pan, no prohibirlo. Pero, cuanto más pan se come, más hambre se tiene después. Tiene almidón y más sube la insulina y aumenta el apetito. Hablar de plan alimentario y no dieta: enseñar a comer. Todo alimento saludable para el sano lo puede comer el diabético: hay alimentos beneficiosos y alimentos perjudiciales.

 

El argumento de la insulinización precoz es la caída de la secreción insulínica: el diagnóstico no es insulinopenia sino disminución de la actividad insulínica (no funciona bien). La causa es la resistencia periférica (está inundado de insulina pero no actúa) no hay que dar insulina. El enfoque debería ser disminuir la resistencia a insulina (glitazonas) y aumentar la actividad física. La resistencia insulínica asienta en el tejido muscular.

 

Antes de dar insulina en diabético tipo II:

 

-   Revisar los criterios de insulinorrequiriencia: ¿es autentico requerimiento o aparente?

-   Revisar el plan alimentario indicado

-   Revisar el programa de actividad física

-   Revisar de manera exhaustiva la adhesión del paciente al tratamiento farmacológico y no farmacológico

-   Reconocer los pacientes con posibilidad de éxito con terapia oral

-   Asociar 2 o 3 drogas orales (Nunca de inicio) de diferentes mecanismos de acción: Sulfonilureas, Metformina, Glitazonas

-   Alcanzar las dosis máximas aconsejables de cada una de las mismas

-   Esperar un tiempo razonable para evaluar los resultados

 

No hay que olvidar que Metformina y Glitazona son hipoglucemiantes indirectos. Esperar tiempo necesario (disminuyen la resistencia a la insulina): 4 semanas como mínimo.

 

¿Cuándo se requiere Insulina?

 

  • Descompensación aguda: Cetosis (aun sin acidosis), acidosis.
  • Ciertas intercurrencias: infecciones (a veces un simple panadizo), etc.
  • Uso de fármacos que aumentan la glucemia
  • Cirugía mayor o de urgencia
  • Fallo de Célula B: requerimiento definitivo

 

No privar de corticoides a quien lo necesite, pero si tomar los recursos necesarios. A dosis altas, los antidiabéticos orales no suelen ser eficaces y puede usarse transitoriamente la insulina.

 

Descartar:

  • Adhesión al tratamiento pobre o inadecuada.
  • Descontrol glucémico pese a 2 o más antidiabéticos orales en dosis adecuadas.
  • Pérdida de peso acelerada y/o significativa sin causa.
  • Valores de insulinemia disminuidos (sin insulina previa) (valores normales: 3 a 18 uU/ml) o de péptido C (valores normales): 0,26 a 1,06.


Considerar requerimientos transitorios.

 

Diabéticos rotulados tipo II con peso normal o delgados: se piensa en Diabetes Tipo I sin importar la edad. Considerar la posibilidad de Diabetes Tipo I de Lenta Aparición (Diabetes tipo LADA).

 

No insulinizar al tipo II cuando esté estable pese a tener hiperglucemias, si no hay signos de descompensación (adelgazamiento no intencional, no cetonemia, etc.) ni se siente agudamente enfermo.

 

Con cifras mayores o iguales a 270 mg% las células Beta no responden a antidiabéticos orales.

 

Desventajas de la terapia oral combinada: costo elevado, efectos indeseados, contraindicaciones.

 

Metformina: Empezar siempre a dosis bajas por trastornos intestinales. No usar en hipoxia y en Insuficiencia Renal y no hay acidosis láctica. Hasta que no dupliquen valores máximos  de  transaminasas  no hay problemas, pero, crea dudas. La valoración de creatinina debe repetirse cada mes. La dosis es hasta 3.000 mg comenzando con 500 mg.

 


Novedades en el tratamiento con insulina.

 

Análogos de la Insulina.

 

Rápidas: Insulina Lispro, Insulina Aspártica, Insulina Glulisina.

Prolongadas: Insulina Glargina, Insulina Detemir.

 

Tienen un efecto parejo sin hacer picos. No servirían para una sola inyección. Asociarlas a insulinas rápidas.

 

De acción bifásica: NPL, NPA. Son rápidas o intermedias. No son aconsejables. Mixta: 30/70, 1 dosis. Fue retirada de la venta.

 

Insulinas Inhaladas: Exubera, AER, AIR System.

 

Oral: Bucal Spray, comprimidos.

 

Asociación de Insulinas: Mañana: 70 y 30 UI (NPH Y C), tarde: 50 y 50 UI (NPH y C).

 

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