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Anexo 1

Yo___________________________________________________, director del Centro Diagnóstico Integral Santa Cruz de Mara, municipio Mara, ubicada en el noroccidente del estado Zulia, autorizo al Dr. Alexis Cazares Gómez, médico Cirujano General de nuestra unidad docente - asistencial a realizar el estudio del comportamiento del Abdomen Agudo, en el centro diagnóstico integral de Santa cruz de Mara, junio 2005 – enero 2006 con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los marenses y de esta forma brindar un pequeño aporte al conocimiento general de la problemática de salud del municipio Mara.

Anexo 2

PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

(Marcar con una X según corresponda)

FOLIO _____

DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL.

Nombres y Apellidos _______________________________ H C: _____________

1. SEXO M __ F__

2. EDAD____

3. DIAGNÓSTICO AL INGRESO: _________________________ ________

4. DIAGNÓSTICO AL EGRESO: ___________________ ____ ___________

5. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: SÍ ___ NO ___

6. REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: SÍ ___ NO ___

7. COMPLICACIONES

Serosa de la herida quirúrgica

Abscesos

Íleo paralítico

Flebitis

Dehiscencia de sutura

Coleperitoneo

8. FECHA INGRESO D__ M __ A __

9. FECHA EGRESO D__ M __ A ___

10. ESTADÍA TOTAL _____

11. EVOLUCIÓN: SATISFACTORIA ___ NO SATISFACTORIA ___

12. ESTADO AL EGRESO:

CURADO ___ MEJORADO ___ EMPEORADO ___ FALLECIDO ___