Uno de los aspectos que mayor importancia se le concede es el anatómico, ya que la ubicación del mismo, permite o favorece determinados síntomas, entre las localizaciones más prevalentes se encuentran:

• Retrocecal.
• Subhepática.
• Latero externa ascendente.
• Mesocelíaca.
• Retroileal.
• Pelviana.

Autores como Bende JS y Boey JH refieren que la apendicitis aguda constituye la entidad clínica que mayor nivel de presencia alcanza en los abdómenes agudos quirúrgicos, predominando sobre todo en la segunda o tercera década de vida, aunque esto no quiere decir que no aparezca en otras edades, se ha planteado su rareza en edades extremas, ya que en los más jóvenes su luz es más grande y eso dificulta la obstrucción, mientras que en los ancianos el tejido linfoide se encuentras reemplazo por cierto grado de fibrosis que dificulta la inflamación. (14, 21, 22, 42- 45)

La cadena de acontecimientos que conduce a la aparición de los síntomas o el deterioro progresivo del apéndice están relacionados con la acumulación de secreciones en la luz del apéndice cuya luz está bloqueada, por lo que se incrementa la presión, aumentando la proliferación bacteriana, colapsándose la circulación venosa y capilar, pero no la arterial, incrementándose el edema y la congestión, que al transcurrir el tiempo se produce necrosis por isquemia vascular, con aparición de peritonitis que puede ser localizada o difusa, según las características anatómico individuales del paciente (14, 20, 21, 42- 45).

Tradicionalmente se le han considerado tres formas principales de presentación: catarral, supurada y gangrenosa. En la forma catarral predomina histológicamente la congestión y edema de las paredes del apéndice, el exudado neutrófilo afecta tanto las capas mucosa, como la submucosa y la muscular; cuando se le observa y palpa se aprecia que está turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa está conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero está edematosa y congestionada. Los folículos linfáticos están aumentados y el meso apéndice suele encontrarse edematoso y congestionado. (14, 20, 21, 42-45).

Ya en la forma supurada este proceso se encuentra algo más avanzado, caracterizado por alteraciones histológicas mucho más acentuadas, apareciendo ulceraciones en la mucosa, con aumento de la infiltración leucocitaria de la pared y una reacción fibrinopurulenta dispuesta en capas sobre la serosa, es notable igualmente la acentuación del color rojo que llega a ser muy intenso, cuando se observa la luz , se puede apreciar, que la misma está ocupada por un contenido muco purulento, no siendo raros los fecalitos, otro detalle es que las venas del apéndice se encuentran dilatadas o trombosadas, apareciendo igualmente ganglios linfáticos infartados, puede aparecer exudado peritoneal turbio no fétido. (14, 20, 21, 42).

La más grave de todas las formas es la gangrenosa, caracterizada por la presencia de zonas intensas y verdes de úlceras hemorrágicas en la mucosa, matizada con zonas de necrosis, de un color verde negruzco, que abarca toda la pared, llegando hasta la serosa. Generalmente el apéndice en esta forma se encuentra muy distendido, a predomino de su extremidad distal, aunque puede abarcar toda su longitud. El meso está grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Además de las lesiones señaladas, se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la artería apendicular. Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total de la pared del apéndice, se producen perforaciones. (14, 20, 21, 42, 43).

El síntoma que más sobresale en esta afección es el dolor, que se instala sin pródromos, aunque en ocasiones tiene antecedentes de algún episodio similar. Suele iniciarse como una cierta molestia epigástrica, que con el transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa de gran intensidad, transcurridas entre dos o cuatro horas, el dolor que inicialmente era epigástrico, se traslada a la fosa ilíaca derecha, este dolor inicial referido al epigastrio se le considera de naturaleza o dolor referido (42- 45).

La localización en la fosa ilíaca derecha traduce una participación peritoneal y es de intensidad mayor que el de inicio en el epigastrio. Cuando el apéndice está en su localización normal, el dolor presenta su máxima intensidad en dos puntos el de McBurney y el de Lanz, aunque la localización más intensa del dolor puede variar en relación con la localización anatómica específica del apéndice (14, 20, 21, 42- 45)

Otro síntoma capital para establecer el diagnóstico son los vómitos de tipo reflejo que acompaña a esta afección, aunque en ocasiones no aparecen y se le consideran como equivalentes las nauseas o la anorexia; otros síntomas que puede aparecer son: constipación y muy excepcionalmente diarrea; generalmente relacionadas con la localización (pelviana o retroileal). Si el apéndice presenta cierta contigüidad al recto o a la vejiga la sintomatología puede ser disuria, poliaquiuria, tenesmo rectal (21,22, 42 - 45)

Los pacientes en los que se sospecha este diagnóstico aparecen muy inquietos, en posición de decúbito lateral y encorvado, otras veces con las manos se tocará la fosa ilíaca derecha. Si se levanta y decide caminar lo hará encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen, debido a la compresión del apéndice por la contracción del músculo psoas. (14, 20, 21, 42- 45)

La palpación es una de las maniobras más útiles y fundamental en el examen físico para el diagnóstico de la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reacción del peritoneo, debido a la inflamación del apéndice. Si se ejerce una presión ligera en la fosa ilíaca derecha, despertará una sensación dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocará una contractura de los músculos parietales. Se puede también poner de manifiesto en esa región un área de hiperestesia cutánea. Entre los signos físicos que deben ser meticulosamente explorados en un paciente en el que se sospecha apendicitis aguda encontramos los siguientes (42- 45):

Signo de Rovsing-Meltzer: para buscar este signo, se hace presión con el dedo índice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilíaca derecha, que corresponde a la situación de la apéndice, al hacer esto se despierta un dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace más intenso si se ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin doblarlo.

Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilíaca izquierda, con ambas manos se desplazan los gases del colón izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y provocan dolor.

Signo de Blumberg: la descompresión brusca de la presión sobre la fosa ilíaca derecha provoca un dolor intenso, que indica irritación peritoneal de esa zona por la inflamación apendicular.

Signo de Lennander: este signo tiene valor cuando es positivo y consiste en determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay más de un grado de diferencia entre ellas se considera positivo.

Otros aspectos que contribuyen al esclarecimiento del diagnostico son: el tacto rectal, o vaginal en la mujer, así como la percusión y la toma de temperatura que generalmente no es muy elevada y sin escalofríos a menos que exista perforación iniciándose con 37º o 38º C incrementándose luego.

Clásicamente se ha indicado que el diagnóstico debe sospecharse si respeta la denominada cronopatografía de Murphy:

• Dolor generalmente epigástrico o umbilical.
• Náuseas o vómitos.
• Dolor a la presión en fosa ilíaca derecha.
• Fiebre.
• Leucocitosis.