Marco Teórico

Uno de los problemas médicos cuya correcta decisión entraña más cuidado, es el que se relaciona con el diagnóstico atinado y oportuno de un abdomen agudo quirúrgico, entidad cuya presencia aparece en cualquier momento de la vida, en cualquier tipo de cultura o sociedad y que pone a prueba la destreza clínico diagnóstica, así como la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios médico asistenciales (20,21).

Diversos escritos antiguos revelaron que las afecciones abdominales inflamatorias, sépticas y las provocadas por heridas, lesiones o traumatismos y que culminaban con dolor abdominal intenso eran ya conocidas o relatadas por aquellos primitivos médicos ancestrales, de los albores de la humanidad o por las primeras escuelas médicas de la época de la esclavitud (8-14), que limitadas por los conocimientos anatómicos, técnico quirúrgicos, anestésicos, antisépticos y terapéuticos, muy poco o casi nada pudieron hacer en aquellas difíciles circunstancias, que limitaron el desarrollo de la cirugía, hasta que la conjunción de múltiples descubrimientos y adelantos en los cuales desempeñaron un rol protagónico el francés Luis Pasteur y el británico Joseph Lister, que permitieron en 1865-1867 iniciar el enfrentamiento científico a las infecciones en la sala de operaciones, donde Lister logró reducir la mortalidad desde un 50% a un 15% en apenas cuatro años, lo que junto a la introducción de los agentes anestésicos desde alrededor del 1846 brindaron la contribución decisiva para que el abordaje de soluciones quirúrgicas en situaciones tan dramáticas como las del abdomen agudo fueran exitosas, y que permiten en la actualidad ser sometidos con seguridad a una intervención de este tipo. (20-21)

A pesar de todos estos avances y el disponerse en la actualidad de relevantes recursos diagnósticos como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), o el monitoreo computadorizado; la anamnesis, el cuidadoso examen físico y otros aspectos claves a la cabecera del paciente, constituyen aún todavía el elemento indispensable para establecer un diagnostico y poder efectuar una decisión clínica o quirúrgica atinada y oportuna (20-26)

Esto no quiere decir que se olviden los múltiples y diversos adelantos acontecidos en las ciencias médicas a lo largo del siglo XX e inicios del XXI, sino que la clínica o el correcto trabajo en la confección de la historia clínica, es la que debe orientar en la solicitud de las investigaciones complementaria o de las maniobras más o menos agresivas que que se realicen. El camino hasta la actualidad que efectuar una cirugía abdominal segura, incluye los avances en los aspectos anatómicos, fisiopatológicos, etiológicos y terapéuticos, así como los de naturaleza técnico quirúrgica; que junto a los de imagenología, laboratorio clínico y otros de monitoreo fisiológico contribuyen a incrementar la certeza de un diagnóstico etiológico, que al elevar la sensibilidad y especificidad de los diagnósticos preoperatorios, lo que anticipa con mayor certidumbre la afección que provoca este tipo de síndrome.(13, 20 - 27)

En general, si su evolución es de menos de seis horas, se le considera un dolor abdominal agudo, cuyo diagnóstico precoz constituye la clave para el buen manejo del caso, de ahí que se insiste en la necesidad de establecer un diagnóstico preciso y rápido, lo que demanda un examen físico metódico y completo, por ello se ha insistido en la necesidad de precisar clínicamente aspectos tales como (15 - 27):

Ubicación (localización) del dolor.

Existe una clara correlación entre la naturaleza del dolor abdominal y el trastorno o alteración subyacente La localización, naturaleza, severidad, evolución y periodicidad del dolor representan elementos de mucho valor para el diagnóstico.

El dolor es una sensación transmitida desde el abdomen por las fibras dolorosas ubicadas en el peritoneo visceral, el peritoneo parietal y los vasos sanguíneos.

La localización inicial y el cambio de ubicación del dolor, así como el patrón de irradiación, constituyen información fundamental en el proceso del diagnóstico. Por ello no se debe ahorrar tiempo ni esfuerzo para obtenerla en forma minuciosa y detallada, incluyendo los antecedentes tanto personales como familiares y la sintomatología asociada, especialmente anorexia, náusea y vómito, pero también fiebre, escalofrío, diarrea, estreñimiento y constipación (13 -16, 20, 21)

El dolor visceral es transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos huecos y en la cápsula de los órganos sólidos. El dolor visceral se produce por distensión, inflamación o isquemia, fenómenos que estimulan las neuronas receptoras, o por afección directa, como ocurre cuando un proceso maligno infiltra los nervios sensoriales; el paciente puede percibir el dolor en la línea media por razón de la inervación bilateral.

En contraste, la ubicación del dolor parietal es más clara debido a la distribución unilateral de la inervación somática; es el dolor somático o dolor secundario, que se origina en estímulos de la musculatura, los ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por el proceso patológico.

El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo.

El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derecha, y el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

Comienzo y evolución del dolor.

El cambio en la localización del dolor tiene importancia diagnóstica. La ubicación del dolor en el momento de presentación del paciente debe ser distinguido de la ubicación cuando se inició el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho.

El comienzo y evolución del dolor son variables. El dolor puede ser: (15 - 27):

Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos.

De rápida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1-2 horas.

Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas.

Síntomas asociados

Los más frecuentes en un paciente con dolor abdominal agudo son: (15 - 27):

• Anorexia, náusea y vómito
• Fiebre y escalofrío. La fiebre es común en la mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofrío es muy característico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.
• Diarrea
• Estreñimiento, Constipación

El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones (15 - 27): la coexistencia de disfunción orgánica y enfermedades subyacentes asociadas con la edad; presentación generalmente tardía, cuando ya el proceso ha avanzado; deseo, tanto del médico como del paciente y de la familia, de evitar exámenes o una operación innecesarias.

En los mayores de 70 años, la colecistitis aguda aparece como el diagnóstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas. (21, 26 - 33)