El examen físico debe ser metódico y tan meticuloso como la toma de la historia clínica. El examen rectal y el examen pélvico se consideran componentes esenciales del examen físico. Sin embargo, el examen rectal siendo un examen molesto para el paciente, a la luz de los nuevos conocimientos y con la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos, existe la tendencia a eliminarlo en la mayoría de los casos (21).

En los ancianos generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aún en presencia de franca peritonitis. El signo de dolor de rebote, tan característico de la irritación peritoneal, puede estar ausente en este grupo de pacientes; en ellos es más confiable el hallazgo de defensa involuntaria en el área de máximo dolor a la palpación.

Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro de abdomen agudo son: (20 - 29)

• Cuadro hemático
• Electrolitos séricos
• Creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo (conocido con la sigla inglesa BUN, blood urea nitrogen)
• Amilasa Pancreática
• Gases arteriales
• Pruebas de función hepática
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
• Uroanálisis.

Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi específico en el diagnóstico de la apendicitis aguda, así como de la colecistitis aguda y de la obstrucción intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte de los casos en que no se logra establecer diagnóstico y en más de la mitad de los pacientes con gastroenteritis. (14, 20, 21)

Imágenes diagnósticas.

Las radiografías simples del tórax y del abdomen son exámenes esenciales en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es la demostración de neumoperitoneo, signo radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles hidroaéreos, signo de obstrucción. (13, 14, 20, 21)

La radiografía del tórax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como neumonitis, falla cardíaca congestiva, neoplasias del pulmón y derrames pleurales; la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clínica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre bajo el diafragma (13, 14, 20, 21)

En contraste, la radiografía simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en cuanto a hallazgos específicos en los pacientes con dolor abdominal agudo. Aunque se encuentran hallazgos anormales en alrededor del 40% de los casos, tales son diagnósticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico. (13, 14, 20, 21)

Aunque muchos recomiendan que la radiografía simple del abdomen sea ordenada sólo en forma selectiva. (13, 14, 20 - 31).

El autor considera, siguiendo una posición tradicional de los cirujanos, que este examen está indicado en todo paciente con dolor abdominal agudo porque aporta información indiscutiblemente valiosa, especialmente en la oclusión intestinal mecánica, donde se le realiza al paciente un Rx de abdomen simple en tres vistas: anteroposterior acostado, para visualizar la disposición de los gases en la cavidad abdominal, anteroposterior de pie, para observar la presencia de niveles hidroaéreos fundamentalmente y una vista lateral, donde se precisa la presencia de gas en el recto.

La ultrasonografía (ecografía) y la tomografía axial computadorizada (TAC) se han convertido en exámenes de amplio uso en el diagnóstico del abdomen agudo. La ultrasonografía es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, y permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del colédoco. Posee una sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica inflamatoria. (13, 14, 20 - 34)

La TAC es de gran valor en la valoración de los órganos sólidos y el retroperitoneo, en el diagnóstico y evaluación de las pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico. (13, 14, 21, 35)

Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y el bazo. La HIDA (radionúclidos) permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.

Laparoscopia

Es creciente el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo, especialmente en las mujeres en edad fértil. También es de valor en los pacientes con alteraciones de la conciencia, en los de edad avanzada y en los que se hallan en estado crítico, en quienes se atenúan las manifestaciones de un abdomen agudo. (27, 32, 35 - 41)

Prevalencia diagnóstica

Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acuden por dolor abdominal son: dolor abdominal 41%; gastroenteritis 7%; enfermedad pélvica inflamatoria 5%; cálculo ureteral 4%; obstrucción intestinal 3%. Sorprendentemente, un número considerable de los casos que acuden por dolor abdominal agudo a los servicios de urgencias de los hospitales no pueden ser diagnosticados y se registran como dolor abdominal no específico o dolor abdominal de naturaleza no establecida. La pared abdominal también es causa de dolor abdominal, en entidades tales como lesiones neurales iatrogénicas por operación previa, compresiones neurales por atrapamiento por la fascia del recto abdominal, hernias, síndromes miofasciales ("fibrositis"), alteraciones musculoesqueléticas de la columna vertebral (usualmente se manifiestan en forma de dolor en el trayecto de los nervios intercostales) y hematomas espontáneos de la vaina del recto anterior. (14, 20, 21- 44).

Debido a la importancia concedida a los tres diagnósticos que con mayor frecuencia se involucran en el diagnóstico de un abdomen agudo, es por los que les haremos una referencia específica a ellos: Apendicitis aguda, hernia atascada y colecistitis aguda:

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda como refiere el profesor Pardo Gómez, es la inflamación aguda de este órgano, ocasionada por la obstrucción de la luz de dicho apéndice e infectada por gérmenes del colon. (42, 43),

Se reporta que esta afección era conocida desde el 1561, denominándose a estas entidades fatales peritiflitis; un detalle importante en el conocimiento de la afección se debe a Amiyand, quien en 1736 logró extirpar un apéndice perforado e inflamado en el interior de un saco herniario, no obstante el primero que describió el cuadro clínico de esta afección fue Reginald Fitz, profesor de Anatomía Patológica de Harvard, aunque correspondería a McBurney el precisar los aspectos sintomáticos que permiten efectuar un diagnostico precoz, teniéndose presentes aún hoy en día, el honor de haber efectuado la primera apendicectomía en Cuba correspondió a Dr Enrique Fortín, que a inicios del siglo XX hubo de acometerla exitosamente (20, 21, 31, 35, 42- 45).