Las hernias de la región crural son más frecuentes en las mujeres, las hernias epigástricas se producen a nivel de la línea media entre el apéndices xifoides y el ombligo, por defectos aponeuróticos de la línea alba, otras hernias son las producidas por la mano del hombre, denominadas hernias incisionales, que ocupan la décima parte de la patología herniaria (42-44).

Por la importancia que reviste su diagnóstico y atención que demanda, se deben mencionar las hernias encarceladas, que es una hernia irreductible, que se acompaña de un trastornos del tránsito intestinal, con cierto grado de obstrucción intestinal. La encarcelación suele ser seguida de la estrangulación. (14)

Las hernias estranguladas son aquellas que presentan cierto riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada. El diagnóstico se fundamenta en una detallada historia clínica, donde se constata la existencia de una hernia antigua, se precisar el tiempo de evolución, la sintomatología acompañante, tales como vómitos, modificación en el hábito intestinal, presencia de fiebre y otros, luego se procederá a un minucioso examen físico, observando la presencia de tumoraciones, la movilidad del abdomen y la existencia de dolor a la palpación o a la ejecución de ciertas maniobras, se apreciará la coloración de la piel a nivel de la hernia, ya que la misma puede estar edematosa, esta sintomatología se profundiza en el caso de estrangulación (14, 42-44)

Las complicaciones más frecuentes son: el atascamiento, la encarcelación y la estrangulación. (14,20)

La otra patología que merece un tratamiento más detallado es la colecistitis aguda, por tratarse de una patología grave, que de no ser atendida adecuadamente puede conducir a la muerte del paciente. Se ha planteado, que ella aporta un volumen importante de los casos ingresados por urgencias quirúrgicas, ocupando un lugar relevante junto a la apendicitis aguda, la obstrucción y la ulcera gastroduodenal perforada por la seriedad o compromiso de la salud del paciente (14, 22, 42- 45)

La colecistitis aguda como toda alteración anatómica puede presentarse de forma aguda en la vesícula biliar, la cual transita desde el edema, inflamación (congestión) hasta la infección, con gangrena y perforación de sus paredes., se le encuentra muy asociada a la colelitiasis, habiéndose señalado, que más del 80% de las operaciones realizadas en la vesícula y vías biliares, se deben a cálculos o complicaciones producidas por ellos. (14, 43-45)

La obstrucción vesicular es el evento inicial en la colecistitis aguda, dada en un 90-95% de los casos por uno o varios cálculos vesiculares. A partir de ahí, se desarrolla una serie de eventos, entre los que se encuentran la inflamación y el edema como paso inicial, seguidos por compromiso vascular, isquemia, necrosis y perforación. Por fortuna, este proceso evolutivo sólo se desencadena en el 10% de los casos. La obstrucción del conducto cístico (90%) cede con solo cambios histológicos mínimos dando lugar a cicatrización y fibrosis que, de repetirse, puede llevar a una vesícula no funcional. Sobre la etiopatogenia de la infección biliar en la colecistitis aguda existen diversas teorías, no obstante, el origen ascendente a partir del tracto gastrointestinal es el más aceptado. De hecho los gérmenes encontrados son los característicos de la flora entérica: Gram negativos aerobios en el 75% de los casos (Escherichia coli, con menor frecuencia Proteus, Klebsiella y Enterococos). La presencia de gérmenes anaerobios en el cultivo de bilis de una colecistitis aguda es infrecuente. Shimanda y colaboradores, señalan un 34% de cultivos positivos para anaerobios en pacientes con colangitis aguda, siendo los más frecuentes el Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. (14, 43-45)

El autor considera a la colecistitis aguda como todas las alteraciones anatómicas que pueden presentarse de forma aguda en la vesícula biliar, las cuales transitan desde el edema, inflamación (congestión) hasta la infección, con gangrena y perforación de sus paredes.

La colecistitis aguda en su comienzo es un proceso predominantemente mecánico (cálculo impactado en el cístico), pero la evolución del cuadro clínico estará condicionada por la infección. Acontece en cualquier período de la vida, pero es más frecuente en los individuos de la edad media y en el sexo femenino. Alrededor del 70% de estos enfermos se encuentran entre los 30 y 60 años de edad. El comienzo de los síntomas en la colecistitis aguda puede ser gradual o repentino, este último se presenta cuando la causa es por un cálculo impactado en el cístico. Entre los síntomas, el más característico es el dolor abdominal, el cual puede comenzar como una molestia de intensidad moderada en epigastrio, que aumenta gradualmente para localizarse por debajo del reborde costal derecho con irradiación, generalmente, hacia la región subescapular u hombro derecho. El dolor, síntoma constante tiende a ser tolerado por el paciente, aunque en ocasiones se hace persistente e intenso, en algunas ocasiones es de tal magnitud que hace que el paciente se retuerza en su lecho o llore de angustia. En el interrogatorio el paciente afirmar que ha tenido crisis similares, pero menos severas, de presentación inesperada y que han cedido, pero dejando una molestia en la región subcostal derecha durante días, después de lo cual se ha encontrado bien (14, 43-45)

Entre las complicaciones más frecuentes tenemos: el impacto del cístico, hidrocolecisto, piocolecisto, gangrena, perforación, plastrón vesicular, coleperitoneo, fístula biliar interna y externa, abscesos intraabdominales e intrahepáticos, desequilibrio hidromineral y ácido-básico, litiasis coledociana, colangitis aguda supurada, íleo biliar, entre otras.

Intervención quirúrgica

Un porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a operación. Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son: (14, 22-24, 43-45)

• dolor por menos de 48 horas
• dolor seguido de vómito
• defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico
• edad avanzada
• antecedente de una operación anterior

Normas diagnóstico-terapéuticas

En el estudio deben ser respetadas las norma quirúrgicas de cada país, las cuales deberán ser utilizadas como guías, que al ser fruto de la ciencia, la tradición y la historia recogen lo mejor de la experiencia humana y evitan la improvisación o disminuyen los errores, en este caso nos hemos valido de normas internacionales, las cuales han sido adecuadas de manera creativa a las posibilidades de los Centros de Diagnóstico, que admite para tratamiento las principales patologías descritas previamente, los detalles tal y como fueron utilizadas, son descritos en la parte correspondiente a material y métodos.

Este trabajo está encaminado a mejorar y brindarle un mejor bienestar a la población, principalmente a la comunidad Indígena, que es la más necesitada, para así mejorar la morbimortalidad, logrando una mejor calidad de vida de estos pacientes. No olvidemos que este tipo de Misión dio inicio el 12 de junio del 2005, con la apertura de 30 Centros de Diagnóstico Integral (CDI), e igual número de salas de rehabilitación Integral (SRI), habiéndose establecido desde esa fecha fundacional, que uno de cada cuatro centros de diagnóstico estuviera dotado con quirófano y ambulancia; ya en los primeros meses del 2006 se contaba con 125 Centros de Diagnóstico Integral (CDI) de este tipo, habilitados adecuadamente, todos trabajando las 24 horas y brindado servicios de diagnóstico y tratamiento con monitoreo para casos graves, que permitió que el año pasado se efectuaran en ellos casi 300 intervenciones de urgencias, dando con ello respuesta al reclamo constitucional venezolano, que establece que la salud es un derecho que debe ser garantizado o favorecido por el estado, al declarar en el artículo 83 de su constitución que:

“La salud es un derecho social, fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República” (42,43)