Hablamos pues de relación médico-paciente y de documentación médica, armas de la prevención. Quizás entonces la primera culpa sea del mismo médico que no entiende la situación pese a estar sumamente difundida. No es esto un cargo, sino un llamado de atención en su beneficio para que se adentre en la temática de la mala praxis, los argumentos que la hacen posible, y procure un cambio de mentalidad y actitud acordes a ello.

En muchos casos, las instituciones preocupadas por este tema y ante la evidente desinformación precisa de los médicos, organizan conferencias o ciclos de debate con los ítems que van enmarcando el debido conocimiento: concepto de culpa médica pasible de reclamos por presunta mala praxis, prevención, relación médico paciente, documentación a labrar, constancias que debe contener una historia clínica, cuándo es necesario el consentimiento informado, cómo seguir a un paciente, cómo exigir la elaboración de las hojas de enfermería, entrega de estudios al paciente o autorizados legalmente, cómo controlar el estado del paciente, altas provisorias y definitivas, constancias de visitas programadas y asentamiento de eventuales faltas o ausencias, llamado insistente al paciente para que asista a control si se trata de temas serios, obstétricos, traumatológicos, etc.

Las conferencias he podido comprobar que no son tan eficaces como los debates en donde los médicos pueden preguntar libremente y sin miedo que un auditorio lo observe y juzgue. Para lograr éxito en los debates es necesario anunciarlos con anticipación y proponer temas para que los médicos voten o emitan opinión sobre su interés. Partamos de la base que los médicos no concurren a “clases” si no se lo imponen o les despierta interés real.

Dejemos en claro que ni el paciente es el perseguidor ni el médico el perseguido, ni viceversa, ni hay víctima ni victimario, sino que son partes de una misma realidad que se ve desde distintos ángulos. El error es no ver esa otra vereda.

En una opinión que comparto, creo que la gran primera causa de la proliferación de los juicios o reclamos por supuesta mala práctica médica, es la despersonalización del sistema de salud, la ausencia de una relación asidua entre médico y paciente.

El Dr. Federico Tobar acerca en un trabajo presentado en la Revista de Médicos Nº 38, que la litigiosidad en la Argentina por mala praxis ha crecido sostenidamente. Resultan muy interesantes las conclusiones estadísticas: se producen en el país 350 mil consultas al año y más de 8.000 internaciones: solo dos de ellas –promedio- genera demandas por presunta mala praxis; De los 138.800 profesionales médicos y odontólogos que ejercen en el país, el 7.25 % ha sido demandado; el 32% de las demandas recae en los médicos y el resto en las instituciones; más de la mitad de las demandas no prosperan (hablábamos del 70% y el 90%); dos de cada diez médicos cuenta con protección de seguros o fondos solidarios, signo alarmante ya que generalmente serán luego las instituciones o las aseguradoras de éstas las que afrontarán las costas y costos en caso de sentencia contraria. Los seguros para médicos (ya no hay tantas compañías que los extiendan a precios razonables) son de alto costo y los fondos de ayuda solidario están escudados detrás de su postura que no son seguros sino una simple prestación de ayuda al médico con la matrícula al día y en la medida que haya fondos disponibles para hablar de acuerdo si es del caso. Si ofrecen los Colegios Pcia.de Buenos Aires, el asesoramiento integral del galeno sujeto a reclamo.

La realidad que estamos tratando viene generando una falta de compromiso llámese humano, que coloca a médico y paciente generalmente “a distancia”, y que los libera del lazo de unión afectivo imprescindible en la Medicina y preventivo de eventuales reclamos de presunta mala praxis.

La gran figura de la Medicina moderna en el mundo es el paciente, personaje central así declarado por la Asociación Médica Mundial en 1995, alguien que ha dejado de ser el sujeto pasivo de antaño para convertirse en activo y reclamante de sus derechos, básicamente en cuanto a la toma de sus propias decisiones en el respeto integral de su voluntad, para lo cual deberá ser siempre convenientemente informado por el galeno. Ya volveremos sobre este punto que es básico en el tema de la prevención de conflictos por actuaciones médicas.

CONCLUSIÓN.

Concluimos que la culpa pues debe tener entidad suficiente para generar un daño, y debe existir un nexo causal entre ambos para que sea resarcible, cuestión que en innumerables oportunidades es difícil de probar si no imposible, imponiendo la Justicia ante esta cuestión, y como ya dijimos, la moderna doctrina de la carga “dinámica de la prueba”, esto es, que ambas partes deben aportar todas las pruebas a su alcance para dirimir el conflicto, opacando en beneficio de la verdad, el principio según el cual quien alega un daño debe probarlo. Este principio es saludable en la medida que no se abuse de él. Demás está decir que el médico es quien mayor cantidad y/o calidad de prueba puede aportar, siempre, claro está, que no se haya secuestrado previamente la historia clínica y/u otro documentación por parte del demandante antes de demandar o reclamar. Ello no deroga el principio general que en casos de culpa médica quien la alega debe cargar con la prueba, pero atenúa su exigencia acentuadamente, hasta el punto de generar en el médico una presunción en su contra.

Desde otra óptica pero en el mismo sentido, esta tendencia-realidad en materia de prueba, obliga inexorablemente al profesional médico a comprender la importancia de confeccionar una correcta historia clínica, concepto que abarca toda la documentación médica que señalamos en el presente. Ampliando el término historia clínica, los Colegios de Médicos de Buenos Aires han incorporado el concepto de LEGAJO MEDICO, comprensivo no solo de las típicas historias clínicas sino de todos los estudios, análisis, radiografías si no han sido entregadas al paciente o responsable, fichas de consultorios, etc., entendiendo con claridad que el consentimiento informado forma parte de la historia clínica y que no es una hoja a incorporar cuando hace falta, sino que aunque esté vacía, pero estar incorporada a esa carpeta completa, llámese legajo o historia clínica.

Para finalizar este punto, reitero el concepto básico: el médico debe tomar conciencia de esta realidad ajustando su conducta a la misma, lo que incluye entender que no debe resistirse al consejo profesional jurídico. Con una buena relación con el paciente, con el conocimiento de sus derechos y una severa documentación médica, estará forjando un escudo contra estas reclamaciones.

VALOR DE LA DOCUMENTACIÓN MÉDICA.

El médico confecciona enormidad de documentación en su actuar profesional de manera más o menos completa, más o menos prolija, más o menos actualizada. Todo lo actuado por un galeno deberá quedar escrito, siendo la madre de estos documentos la HISTORIA CLÍNICA. Ya hablamos del concepto más amplio que se le puede dar al término Legajo Médico, pero en el fondo es lo mismo, toda vez que el contenido no puede variar para menos.

Quien discuta el actuar de un médico, deberá desvirtuar esa documentación, y si la misma está bien confeccionada será prácticamente inatacable. La falta de documentación o su elaboración errática o desprolija, lleva a un médico que ha actuado correctamente a colocarse en situación de gran riesgo, porque, como dijimos, para la mayoría de los Jueces, lo que no está escrito no se ha hecho. Por ello también hablamos de prevención.

Si, como dijimos en el punto anterior, asumimos la necesidad de una buena relación médico-paciente, queda ahora la tarea de la confección y seguimiento de la documentación médica en la tarea primeramente preventiva, aunque es obvio que esa documentación tendrá también gran valor presentada en un pleito judicial, y las consecuencias serán favorables o no según estén confeccionadas correcta y completamente, o no.

El conflicto en la buena relación obedece a múltiples factores, entre ellos la conflictividad potencial del paciente –o sus familiares o sus representantes- que es cuestión casi inmanejable por el galeno, la falta de información acerca de su estado de salud, los estudios y prácticas que se llevarán a cabo, el diagnóstico ligero, la ausencia del médico durante un lapso prolongado, el cambio permanente de médico que mira los antecedentes al pie de la cama del paciente como por primera vez, una relación distante del médico con su paciente, poca dedicación de tiempo a entender la cuestión humana del paciente y sus familiares, falta de información a éstos, negar un error evidente, mencionar su falta de tiempo por su deber de atención a otros pacientes, mirar el reloj como signo de estar apurado o perdiendo el tiempo con “obviedades”, etc. El paciente es muy perceptivo porque se siente disminuido, y necesita comprensión, contención; el médico debe entender que el paciente siempre cree que su problema merece “especial atención” y que actitudes como las señaladas van minando la relación y generan riesgos potenciales que desde este punto de vista son perfectamente evitables.

Las instituciones sanatoriales a través de su Dirección Médica, también deben comprender este complejo universo y ejercer tareas de desarrollo y control de la buena atención. La franca discusión de temas puntuales ya sea desde el punto de vista estrictamente médico como del paciente determinado, genera una política de prevención que siempre da buenos resultados. Esto puede materializarse a través de Comités de Prevención de Riesgos o con reuniones prefijadas en la inteligencia de ser concretas y francas. Es que debe buscarse la prevención del conflicto, la mejora en los servicios médicos pero también en la atención humana.

Por ello, decimos –en términos drásticos- que para el médico lo que no está escrito no está hecho conforme valoración judicial generalizada, y como ya dijimos, la relación contractual con el paciente lo coloca en la obligación de generar, poseer y luego proveer, toda la prueba de su actuación, prueba que ha de ser escrita básicamente y conforme jurisprudencia más reciente, con letra clara y legible, sellada en cada hoja por quien está en la atención y realiza algún estudio, cambia suero, da medicación, etc.

Hablamos básicamente de la HISTORIA CLÍNICA (no olvidemos que hemos incorporado como fundamental el Libro de Guardias), que no es la única documentación médica pero sí la médula espinal del actuar médico, y que como tal se compone de todas las piezas que nacen al obrar médico en forma concreta, y hasta los comentarios que los galenos pueden volcar en ciertas situaciones, incluyendo (y es fundamental) el incumplimiento del paciente a los controles y/o a las indicaciones dadas oportunamente. Esto es muy importante en las fichas de consultorios externos, donde una visita programada incumplida debe necesariamente hacerse constar en la misma y si es necesario, dejar constancia de un nuevo llamado al paciente para que concurra a atención o control. Téngase presente que hay fallos judiciales que han rechazado demandas porque se ha comprobado que el paciente citado no ha comparecido sin avisar y pese a que el médico ha insistido en ello. Es decir, el paciente no concurre tal día a control, el médico lo asienta en la ficha o historia clínica, y hace llamarlo insistiendo en que debe concurrir, dejando asentado quién atendió, qué contestó y qué expuso el médico. Claro está que el galeno deberá mencionar la importancia del control puntual.