Ahora, ¿qué es la Historia Clínica? Es el documento emanado del prestador del servicio de salud en el que figura paso a paso todo lo obrado sobre un paciente perfectamente identificado, nombre y apellido, prepaga u obra social, todos los datos personales conforme documento, fecha de entrada, lugar asignado, diagnósticos presuntos, tratamiento prescripto, diagnóstico definitivo, estudios y prácticas realizados, recibos de retiros de estudios por el paciente o pariente o representante suficiente, hojas de enfermería, consentimientos informados y cualquier notificación al paciente, comentarios propios del médico, referencias de interconsultas, alta definitiva o con controles, anotaciones de la actuación del paciente luego del alta si ella supuso obligaciones de su parte (controles, toma de medicamentos, visitas, etc.). En términos de jurisprudencia, es prácticamente TODO LO QUE EL MÉDICO HIZO.

Existen fallos judiciales que ya mencionamos y reiteramos, que rechazaron demandas porque quedó probado (básicamente desde la ficha o desde el plexo de la Historia Clínica) que el paciente presentó un daño pero tuvo su nacimiento en su propio incumplimiento a las indicaciones médicas.

Sabemos del escaso tiempo de los médicos para la debida confección de historias clínicas, pero no puede admitirse que el tiempo necesario no se “robe” o se “invente”, porque hablamos de la gran defensa del médico, es decir también, el repetido consejo del abogado y la repetida exigencia de la institución (cuya responsabilidad recae en el Director Médico) que puede verse arrastrada en el eventual reclamo de presunta mala práctica médica. Citaremos fallos que ponen esta cuestión en evidencia.

Adelanto que la confección de las historias clínicas y demás documentación médica es un tema conflictivo entre médicos, instituciones sanatoriales y abogados. No hay un modelo único y es una especie de carga que nadie quiere asumir plenamente.

Como ya dijimos, la primera apreciación de un galeno demandado o requerido es que se trata de una infamia y que él jamás cometió el acto culposo del que se lo acusa. Ve al reclamante como un enemigo y somos los abogados quienes, ejerciendo también la psicología que aprendimos o nos dio los años, debemos adentrarlo en el problema, hacerle ver el riesgo conforme se dé la oportunidad y/o la posibilidad, procurar el acercamiento entre las partes, siendo preciso hacer comprender que ese acercamiento no significa reconocimiento de culpas ni miedo, sino una postura saludable para encarar el problema. Esta postura debe tomarse aunque de antemano se vea que el reclamo carece de fundamentos, porque a esta ventaja no podemos restarle una historia clínica mal elaborada, falta de información, etc. Todas las defensas del médico deben estar dispuestas para presentarse en su oportunidad.

Siempre en el ámbito de la prevención, cuantiosa y variada es la documentación que un médico, en soledad o en una institución, elabora a diario aunque no siempre como debería hacerlo dentro de esta temática. Adelanto que toda esa documentación, sea o parezca más o menos importante es la primera demostración de un actuar correcto y prolijo. Por supuesto que existe obligación legal de confeccionarla, pero la jurisprudencia fundamentalmente ha dado las pautas para que pueda considerarse suficiente e idónea para demostrar con claridad el actuar médico.

Así, ha de contener todos los datos del paciente, datos del representante o padres o responsable con él, diagnóstico presuntivo luego de la exposición del paciente, estudios/medicamentos, etc., que se indiquen, la urgencia o no del caso, hojas de enfermería, consentimientos informados por escrito conforme las prácticas lo exijan, diagnóstico definitivo, tratamiento a seguir, alta definitiva o controles indicando al menos el primero de ellos en cuanto a tiempo, conducta del paciente en cuanto al cumplimiento del tratamiento, inasistencias o faltas del paciente, comentarios del médico, en fin, todo lo actuado, escrito, prolijo, sin enmendaduras no tachaduras, cronológicamente ordenado, sin espacios en blanco, en lo posible todas las hojas foliadas, y todas las actuaciones con firma y sello del interviniente. Las “desprolijidades” son presunciones en contra del médico, por lo que habrá de procurar una confección acorde a las exigencias jurisprudenciales. Reafirmemos que, contrariamente a lo siempre fue costumbre: “que la letra de los médicos no se entiende”, la jurisprudencia ha exigido que ahora se escriba en forma prolija y entendible. La misma prolijidad deben contener las recetas y siempre extendidas en primer término por el genérico de la droga. Ello se deriva básicamente de la discusión acerca de a quién pertenecía la historia clínica. Si bien debe conservarse en la institución (luego veremos son historias clínicas las fichas de consultorios externos) por orden y protección pero además por imposición de las autoridades sanitarias, pertenece al paciente por contener datos confidenciales del mismo, y por tanto es acreedor a la misma en copia que puede estar firmada por el Director Médico. Pues si pertenece al paciente debe poder ser entendida por éste o sus representantes.

La falta de Historia Clínica o su presentación desordenada con importantes fallas formales, crean la mentada presunción en contra… ¿Por qué?, porque se considera que el médico es quien debe aportar los datos de su actuar con documentos, aunque en muchas oportunidades la historia clínica ha sido secuestrada por orden judicial y dentro de las llamadas “diligencias preliminares”, estando pues la copia o el original en poder del demandante.

¿Cómo entender esta presunción? Adelantemos que las faltas en la documentación médica deben ser importantes, esto es, graves, serias, aunque las desprolijidades más o menos groseras también deben evitarse, como por ejemplo hojas completas por la mitad, falta de firma del personal interviniente y del o los médicos, sellos, que no existan claros, hojas de enfermería vacías, hojas de cirugía con vacíos donde no figuren todos los profesionales intervinientes, incluyendo neonatóloga y enfermeras. Las sentencias condenatorias hacen mención precisa a esta cuestión al desautorizar afirmaciones del médico demandado o de testigos, de haber efectuado tal o cual práctica o estudio o control, si ello no consta por escrito o no puede deducirse de alguna prueba irrefutable, cuestión sumamente discutible si no está escrita.

Ya nos adentraremos en el tema del consentimiento informado (CI), término muy usado y poco entendido, desde que no toda ausencia del mismo es presunción en contra, aunque valga reiterar que al menos el formulario debe estar foliada en la historia clínica.

No es tarea sencilla para el médico preparar su documentación y controlar que la restante sea confeccionada, porque es fácilmente comprensible que los documentos médicos hacen a su actuar y a su defensa, incluyendo los que completan sus auxiliares, como son los libros de enfermería, los de farmacia, pedidos de interconsultas, constancias de altas definitivas o con controles, inasistencias del paciente, falta de información del paciente, observaciones de este, comentarios de familiares, etc.

Todo ello debe ser la historia clínica. La importancia radica en la concordancia de todos los datos de lo actuado. En los libros de enfermería no solo se vuelcan las atenciones y suministro de medicación o estudios solicitados por el médico, sino la evolución diaria y hasta horaria del paciente y hasta sus comentarios, que pueden llevar a un cambio de tratamiento o de diagnóstico.

En otros libros como los de farmacia, está asentado el arsenal de medicación imputada a un paciente acorde con órdenes médicas y su suministro oportuno que se asienta como orden a la enfermería de turno. Nótese que esta documentación debe ser coincidente con el accionar general del médico frente al caso planteado por un paciente determinado, y esos asientos son piezas fundamentales de su defensa si coinciden (como debería serlo) con la historia clínica.

Sabemos que no es fácil cumplir esta tarea, porque los médicos deben atender sus exigencias, las de las prepagas, las de las demás instituciones donde presten servicios aunque sea por consultorios externos, es decir, saltan de un lugar de atención a otro.

Lo cierto es que el médico tiene documentación en todos los sitios adonde atiende y rara vez mantiene un vínculo que llegue a ser afectivo con el paciente en el sentido básicamente de continua, siendo esta la primera puerta abierta a la despersonalización y a la falta de compromiso. Quizás hasta sea ese mismo profesional que no recuerda a ese paciente, recordando que éste es generalmente alguien muy sensible a estas cuestiones “humanas”.

Sin perjuicio de lo expuesto, recordemos que es obligación del Director Médico bregar por la confección y debido seguimiento de las historias clínicas. De todos modos, sin dejar entonces de comprender la realidad de los médicos, debemos continuar con el consejo de su obligación de elaborar su documentación médica y controlarla cuando depende de otros (enfermería, laboratorio, estudios de otro tipo, etc.) y estar con el paciente por los momentos que cada uno requiere (esto depende muchas veces del mismo paciente). Cuanto más estricto se haga el control mayor defensa habrá.

El médico es un ser único por haber tenido en sus manos la vida de una persona, pero así también esa persona/paciente es única para el médico al haberle permitido tener la vida o su salud en cualquier forma en esas manos. Ambos pues desean compartir el reconocimiento del otro.

Aunque parezca una reiteración, y de hecho puede serlo, nuestros Tribunales han trabajado constantemente en el análisis de la importancia de la documentación médica, formando una primera presunción en contra de la que se presenta como faltante o incompleta, y fundamentalmente si las faltas u omisiones son graves o determinantes para el caso en estudio. El actuar del médico o de los médicos en el caso de equipos o instituciones, debe quedar documentado, claro, preciso, y todo ese accionar debe haberse puesto, o intentado certeramente poner, en pleno conocimiento del paciente: estamos pues frente a la Historia Clínica y uno de sus capítulos básicos: el Consentimiento Informado. No es la única documentación médica, pero sí la más conocida y trascendente. Trataremos el tema con más precisión y detalle en el capítulo pertinente.

Adelantemos que mucho se ha hablado de todo esto pero tal vez poco se ha aclarado. No podemos negar que es común que las historias clínicas (HC) estén incompletas, que no exista consentimiento informado (CI) o esté impreso someramente, y fundamentalmente, que no se entienda que ambos documentos son parte de una misma y única documental. En un fallo muy interesante de la Justicia de la ciudad de Mar del Plata y otro del Departamento Judicial de Quilmes, Provincia de Buenos Aires, se integra toda la documentación médica (incluyendo radiografías, otros estudios, fichas de consultorios externos, etc.) en el llamado “legajo médico”, tema tratado por los Colegios de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, implementadores del Fondo de Ayuda Solidaria (FAS) ó Fondo de Resguardo Profesional (FRP), figura que luego trataremos con más detalle a la luz incluso de su propia reglamentación, instituto que tiene por finalidad acompañar y eventualmente colaborar económicamente con los médicos del Distrito pertinente ante un reclamo extrajudicial, prejudicial o judicial por presunta mala práctica médica, formado con el aporte de los mismos médicos.