Presunta Mala Practica Medica. Su Prevencion. Documentacion Medica
Autor: Dr. Guillermo José María Moronell | Publicado:  30/01/2009 | Otras Especialidades , Medicina Forense y Legal , Formacion en Ciencias de la Salud | |
Presunta Mala Practica Medica. Su Prevencion. Documentacion Medica. Malpraxis. Mala praxis.9

La ley 17132 de ejercicio de la Medicina ordena la obligatoriedad de la confección de la historia clínica y es responsabilidad del Director Médico el cumplimiento de este deber en establecimientos públicos y privados, sin perjuicio de la intervención que le cabe a cada médico.

 

La historia clínica debe estar manuscrita por el profesional actuante y firmada por él. No olvidemos que la documentación emanada de un médico es un instrumento que supone validez y debe estar refrendada por la firma conforme lo exige el Código Civil (artículo1012).

 

No hay un modelo tipo y el plazo de conservación tampoco está claramente especificado. La Resolución 648 del 11/9/86 de la ex Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social habla de 15 años, aunque otros autores hablan de 10 que es el plazo máximo de prescripción (para relaciones contractuales que son las más comunes). Teniendo en cuenta que los 10 años en realidad comienzan a correr desde la toma de conocimiento del paciente sobre la supuesta mala praxis por la que reclamará, y suponiendo como extremo que un paciente toma conocimiento del error médico u día antes de cumplirse el plazo de 10 años, entonces deberíamos hablar de conservarla 364 días y 23.59 minutos. 15 años es un plazo que se ha generalizado, pero el riesgo extremos supuesto no se soluciona. De todos modos, y si se trata problemas de espacios físicos, las historias clínicas pueden ser microfilmadas si se incluye el foliado de cada documento y una síntesis final del Director médico.

No olvidemos que la historia clínica debe ser necesariamente exhibida al paciente, a sus representantes y/o herederos, pudiendo incluso extraer fotocopias de la misma. Es lo que normalmente ocurre ante la conclusión que dicho documento pertenece en realidad al paciente como ya dijimos y por ello es motivo de secuestro judicial para preparar la pertinente demanda. Ya hemos respondido a quien pertenece la historia clínica y no lo reiteraremos, pero es obra del médico que la confecciona y del paciente porque contiene datos personales y confidenciales del mismo.

 

Aprovechemos aquí para dejar claramente establecido que la entrega de copia de historia clínica al paciente, al igual que estudios y demás que pudiere reclamar o que normalmente se entrega (radiografías, otros estudios, por ejemplo), deben quedar debidamente y formalmente recepcionadas por el paciente o persona autorizada con la suscripción de recibo que se guardará en la historia clínica original. Con este proceder, incluso, se preverá el caso bastante más común de lo aconsejable, de que se haya entregado la historia clínica original sin mantener copia y llegado el momento, el paciente o reclamante niegue tenerla u oculte datos importantes. Sin el recibo la falta de historia clínica generará una presunción en contra del médico –y de la institución- que resultará difícil de desvirtuar ya que básicamente no podrá practicarse pericia de oficio que informe el accionar del médico en base a documentación exigible. Aclaremos que las faltas o adulteraciones deben recaer sobre cuestiones transcendentes al debate y no simples formalidades. En definitiva, la falta de historia clínica por entrega es un error administrativo con graves consecuencias en el proceso. Estas directivas, claras y precisas, deben emanar de la Dirección Médica si está inmersa en el problema una institución, o el médico y su entorno laboral. La falta de historia clínica por no confección es responsabilidad del Director Médico y/o del médico; las adulteraciones, desprolijidades, espacios, faltas de firmas, etc., generalmente serán incumplimientos del médico.

 

Son obviamente numerosos los fallos que hablan de la historia clínica y de su enorme importancia a la hora de evaluar pruebas en juicios de eventuales malas prácticas médicas. Como hemos sostenido antes, debe cuestionarse seriamente las fallas o faltas graves y determinantes. En casos en que se cuestiona la falta de atención durante un lapso prolongado teniendo en cuenta la patología o estado del paciente, es causal de mala práctica por actuar negligente, y si de la historia clínica no resultan atenciones o controles por esos períodos, ello es suficiente para dar por probada aquella. A ello, y vale reiterarlo, debe agregarse la presunción en contra del médico y/o institución sanatorial por la falta de historia clínica o por presentar una incompleta o con claras desprolijidades (blanco, tachaduras, enmiendas, falta de firmas). Siendo así, corresponderá sobre quien pesa la presunción en contra demostrar que no le caben los ataques de la contraria. Y una inversión de la carga probatoria en estos temas de “resucitar” cuestiones que no figuran escritas en el documento (historia clínica) es tarea harto complicada.

 

Se ha sentenciado que si se ha sostenido, en contra de la versión de la demandante, que el Dr. X atendió o controló a la paciente y en tal día y hora, y aún se ha aportado prueba testimonial, no debe considerársela suficiente para desvirtuar la presunción en contra por falta de esas supuestas actuaciones médicas en la historia clínica.

 

Esta pieza pues es la prueba MÁS IMPORTANTE del accionar médico, y por tanto, bregamos para que la cuestión se entienda y se tenga como prioritaria, descartando que su llenado y debida confección pueda ser causal de pérdida de tiempo. En materia de prevención y luego de prueba, la historia clínica debe estar al lado del médico y/o la institución demandada o requerida.

           

CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

El consentimiento informado es una declaración de voluntad del paciente, o sus representantes naturales o legales, de admitir someterse libremente a una práctica médica que le ha sido suficientemente explicada por el médico actuante. La excepción son los casos de urgencia y teniendo en cuenta que la primera función del médico (juramento hipocrático y Ley 17132) es hacer lo posible para salvar la vida del paciente, comprendiendo el término vida el período que nace con la concepción (concordante con las disposiciones del Código Civil).

 

Ya dijimos que la voluntad del paciente a la autodeterminación sobre su cuerpo es un derecho consagrado constitucionalmente, de tal modo que ello supone que debe ser informado con la mayor precisión justamente para que pueda ejercer plenamente su derecho. Ya mencionamos también los casos en que puede, a criterio del médico, no ser informado, aunque debe considerarse una excepción a la regla.

 

Adelantemos que en relación a este tema existe como una especie de resistencia a cambiar los modelos existentes en las distintas clínicas y sanatorios, que generalmente son variados para ajustarlos al presente. El consentimiento informado forma parte de la historia clínica y aún en blanco, debe estar incorporada a ella.

 

Pues bien, el médico deberá informar al paciente su actual estado de salud, su realidad y sus riesgos, toda práctica a realizarle, consecuencias, terapias alternativas, etc. Concretamente, debe informarse todo aquello que sirva válidamente para que el paciente pueda analizar su situación y prestar eventualmente, un consentimiento válido, aceptando así el actuar médico y quedando comprometido por la doctrina de los propios actos. La información debe ser acorde a la capacidad intelectual del paciente, por lo que el médico no otorgará debida información a quien carece de suficiente cultura para entender ciertos términos, debiendo adecuar su vocabulario al nivel del paciente. Si bien no se requiere una explicación extensa y demasiado técnica, si se exige que sea suficiente para que el paciente sepa que patología presenta, que tratamientos hay (terapias alternativas), cual es el propuesto por el médico, cómo se llevará a cabo, riesgos, tiempos, secuelas, limitaciones. Finalmente, la facultad del paciente de revocar ese consentimiento informado hasta tanto los tiempos médicos lo permitan. Deberá ser completado por el médico o asistente pero emanar del mismo médico, firmado por éste y el paciente, y en lo posible, pariente cercano y asistente que puede ser otro colega o personal de enfermería.

 

Esto es lo que indica la realidad como ítems necesarios, surgidos de fallos judiciales, de doctrina, de especialistas en el tema y sobre todo, de la experiencia. El paciente debe estar enterado del mejor modo posible conforme su grado de entendimiento, de lo que se realizará en su cuerpo, el por qué, cuáles pueden ser los inconvenientes y que resultados pueden esperarse. Cualquier otro consentimiento informado es incompleto.

 

No nos olvidemos que la documentación debe conservarse por mucho tiempo, que el plazo de prescripción común en materia contractual es de 10 años (aunque la historia clínica debe conservarse por 15 años aunque ya expusimos que este plazo no supone la finalización del plazo de prescripción), y que en ese lapso de tiempo puede oscurecerse la claridad de los primeros momentos. Hablamos siempre de prevención. La falta de consentimiento debe ser asentada concretamente y llevar la firma del médico y testigo colega o asistente.

 

Al proliferar los casos de reclamos por presunción de mala praxis médica, la jurisprudencia ha crecido enormemente, delineando presunciones, importancia de las pruebas, etc. Pero es interesante saber que en la ley 17132, se exige el consentimiento informado para los casos mutilantes, terapéutica riesgosa y operación a menores y esterilización. También es interesante señalar que el artículo13 de la ley de Trasplantes de Órganos menciona los requisitos del consentimiento informado que es el más seguido por los médicos. Contiene, en resumen, todos los caracteres de los que hemos estado hablando, y sin olvidar que ante la duda si algo debe incluirse o no, obviamente habrá que incluirlo en el documento.

 

Un tema a resolver es el de los anestesistas. Si se lee un consentimiento informado común de tipo quirúrgico básicamente y en otra práctica en donde deba aplicarse anestesia total o parcial, se verá que el médico informa entre otras cosas, que la anestesia en riesgosa, pero no menciona al anestesista siendo que éste es un profesional igual que el galeno y aplicará la anestesia como su especialidad siendo así íntegramente dueño y responsable de sus actos. De todos modos, aún hoy no se ha podido diagramar un consentimiento informado en el que el anestesista firme al pie.

 

¿Qué sucede si el paciente se niega libre y conscientemente a la prestación médica estando en juego su vida, siendo que el primer deber del médico es cuidar la salud y salvar la vida desde la concepción? La jurisprudencia en general ha admitido, por ejemplo, la decisión de la madre de abortar o adelantar el nacimiento del bebé con las complicaciones que ello puede suponer, si su vida corre peligro. También, puede decidir mantener el embarazo aún a costa de su vida. En general y como principio, el derecho del paciente lo coloca ante su propia decisión y exonera al médico de cualquier responsabilidad en la medida de la cuestión quede debidamente asentada en la historia clínica. Ante ciertas cuestiones complicadas y que se pueden dilatar mínimamente al menos, creemos que el mejor camino es una presentación judicial exponiendo el caso y esperar una rápida resolución. En estos temas, y estando encima del asunto, las decisiones judiciales son dictadas con la urgencia que realmente se requiere. Tampoco debe desecharse que el propio médico por estado de necesidad tome la decisión fundadamente.

 

Las excepciones al consentimiento informado son entonces la urgencia, la minoridad o inconsciencia en la que actuará la representación legal, y el ya referido privilegio terapéutico (no informar para no dañar).


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