De tal modo que la elaboración de la documentación representa la defensa del galeno y/o la institución generalmente demandada o requerida solidariamente, y no hay argumento que permita concluir válidamente que esta deba ser exigua y muy concreta para evitar “pérdidas de tiempo”. Es muy alto el riesgo para razonar de ese modo. Allí luchamos muchas veces enfrentados médicos, instituciones y abogados.

“La rigurosa observación de los derechos de los pacientes por parte del profesional es un elemento de suma importancia como factor de prevención del riesgo legal de la praxis médica”. Todo este respeto a los derechos de los pacientes, que incluye obviamente la autodeterminación por el respeto a su voluntad (en otros países formalizados a través de los llamados testamentos de vida no vigentes legislativamente aún en nuestro país), necesariamente se demuestra en dos formas: la primera es la relación médico-paciente, y la segunda la documentación médica que trataremos a continuación, incluyendo primordialmente el Consentimiento Informado (CI).

En cuanto a la Corte Suprema de Buenos Aires, su doctrina más reciente nos habla claramente sobre el alcance que la documentación médica ostenta en un juicio, su enorme valor probatorio, y la presunción contraria por ser incompleta o carecer de datos. Es el fallo c82488. Se trata de un caso de parto normal, en que la madre, luego de alumbrar perfectamente, es llevada a la habitación donde no se la controla por un espacio de más de doce horas. Las primeras horas transcurren normalmente, pero luego se queja insistentemente de dolores en el estómago, es desatendida, luego tratada con meros calmantes (medicación sintomatológica), no se le practican estudios. A las 2.30 horas, la paciente presenta epigastralgia y vómito alimenticio. Finalmente, se produce una descompensación hemodinámica brusca y un paro cardiorrespiratorio que la lleva a la muerte. Hay muchas citas de este fallo que comentaremos por ser fundamentales en el tema que tratamos, pero hay algo que luego repetiré y que es una clarísima señal de la importancia de la Historia Clínica completa y minuciosa. En el caso, esta documental no está completa en esas horas entre el parto y el deceso; hay pequeñas citas y anotaciones pero es incompleta. La demandada aporta pruebas testimoniales que refieren a atenciones efectuadas a la víctima, pero la Corte las considera insuficientes, habida cuenta que no figuran en la Historia Clínica. Quiere decir que lo que debió escribirse en esa HC (historia clínica), no pudo ser suplido por otra prueba producida en autos.

Esa es la importancia de la historia clínica.

Veamos otras conclusiones.

Una de las cuestiones de roces con médicos es que ellos consideran que “la palabra del médico basta”. Habrá que repetir que la defensa en un reclamo o demanda se basará en la documentación fundamentalmente. Que no hay tiempo para elaborar historias clínicas es otro argumento que si bien es entendible justamente por los tiempos de muchos médicos, de ningún modo puede eximirlo de esa obligación, tanto por él como por colegas y las instituciones en las que puede desenvolverse. Elaborar una adecuada historia clínica es prestigiar la profesión y respetar el derecho de todos los involucrados en los actos médicos que necesiten eventualmente oponer la historia clínica a cualquier reclamo.

La historia clínica, como el resto de la documentación médica, debe ser no solo completa, sin tachaduras y firmada por los profesionales intervinientes, sino redactada de modo legible. Son reiteraciones que el lector entenderá porque estamos machacando sobre un tema básico que es muy complicado hacer entender a las instituciones y a los médicos.

Del mismo modo se ha exigido para las recetas. Se terminó la era en que la letra del médico la entendía solo él o colegas o farmacéuticos, pero esto el primero que tiene que entenderlo es el propio médico. Veamos como informa el Colegio de Médicos Distrito IV acerca del tema desde la óptica de su Fondo de Ayuda Profesional (FAP). A principios de 2003 uno de cada 20 médicos colegiados padecía un juicio de mala praxis. Es decir, que el riesgo de sufrir un juicio o reclamo es muy alto.

Básicamente, estos ítems deben tenerse presente: dejar constancia de todo lo actuado en forma clara en la historia clínica, incluyendo el consentimiento informado (CI); mantener una buena relación médico paciente, con buen diálogo claro y contenedor; buena relación entre los profesionales de la salud. La documental no se agota en la historia clínica aunque sea la madre y el marco de todas las documentaciones. Nos extenderemos en el resto cuando analicemos el tema del Legajo Médico, el precario médico, y el contenido de los mismos.

Es interesante conocer cuáles son las especialidades más demandadas, aclarando que las estadísticas pueden no tener una precisión indiscutible, pero se acercan a la realidad. Las especialidades más vulnerables a los reclamos son: tocoginecología (obstetricia), traumatología, cirugía, clínica, pediatría, terapia intensiva, cardiología, neonatología, diagnóstico por imágenes, cirugía plástica embellecedora y anestesia.

Pero el tema que nos ocupa debe complementarse necesariamente con un estudio presentado por el Colegio Médico del Distrito IV, y que concluye que existe un importante número de médicos que no son especialistas, que se repiten conductas contrarias a sus propios intereses como la falta de conciencia de la problemática de la responsabilidad profesional, no se cumple con las normas del consentimiento informado (en relación a este tema, básicamente el galeno olvida que el consentimiento informado es información que pertenece al paciente y/o a sus representantes, y una obligación legal y moral para el médico); no se informa debidamente a pacientes y familiares; se ha deteriorado notablemente la relación médico paciente; no se siguen conductas o estándares terapéuticas y diagnósticas conforme a las características del centro asistencial. Agrega el informe del Colegio referido: que se favorecen las reglas de mercado por sobre una debida prestación de salud, cuestión ésta sumamente discutible si hablamos de la enorme cantidad de “prepagas” al borde del abismo; muy importante resulta traer a colación el comentario del mismo artículo cuando se afirma que esta realidad no fue enseñada en la Facultad, pero se debe convivir con ella y afrontarla si es que se desea continuar con el ejercicio de la profesión. Concluye esta cita que me parece del mayor interés, que los médicos tienden a escapar del problema, que identifican los reclamos o las amenazas de reclamos en la figura de los abogados, pero en realidad, generalmente el problema nace en un acto médico al menos discutible. Es allí donde debe focalizarse primariamente el problema y el galeno no puede soslayar esta verdad.

Entonces, EL ACTO MEDICO ES EL INICIO DE LA REALIDAD EN EL MUNDO DE LA PRESUNTA MALA PRACTICA.

LA DOCUMENTACIÓN MEDICA EN PARTICULAR

Hemos destacado ya sobradamente, y amén de ser reiterativos, la importancia de la documentación médica, el escudo protector por excelencia del actuar médico.

Esta documentación es un conjunto de instrumentos que van necesariamente unidos aunque físicamente se hallen en archivos o biblioratos distintos, y a su “unión física” llegaremos al hablar de legajo médico que es la historia clínica unificada, que muchas instituciones no pueden terminar de armar aún.

El médico y la institución que no entienden esta importancia caminan por la cornisa de violación de sus deberes elementales y la desprotección legal. Cuidado que no es solo la presunta mala praxis sino la violación de normas de la Ley de Medicina 17132, de actuación profesional material y ética. El actuar del médico no es solo atender la salud sino conocer que hacer en casos en que esa actuación está muy limitada y hasta dudosa (Testigos de Jehová, negación a recibir asistencia) sin llegar aún a los casos en que hay que dejar de lado el secreto profesional.

HISTORIA CLÍNICA.

Como enseña el Dr. José Ángel Patitó y el eximio médico y conocido perito Horacio Berstein, la Historia Clínica es la prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el paciente para procurar la recuperación de la salud. Puede definirse como el documento escrito en el que obra de modo metódico, ordenado y detallado, todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta su egreso por alta o muerte.

Como ya dijimos reiteradas veces, es la prueba fundamental del accionar médico y las faltas u omisiones serán presunción en contra. La historia clínica es un documento único y comprensivo de todo el accionar médico en un paciente, siendo básicamente responsabilidad del Director del establecimiento exigir la debida confección de la misma. Rara vez un Director Médico compulsa las historias clínicas a excepción de las que solicita o le llegan porque haberse planteado un reclamo formal. Es cierto que controlar todas las historias clínicas es materialmente imposible, pero si es conveniente organizar por sectores los casos, y analizar las que pueden ser conflictivas, pudiendo llevarlas al tratamiento a un Comité de Ética o de Prevención de Riesgos.

Siendo así, ya dijimos que debe contener todos los datos del paciente, afiliación, fechas de ingreso y egreso, estado, antecedentes familiares y comentarios del paciente que hagan al tratamiento o la caso en sí, entorno familiar y social, estudios practicados, diagnósticos presuntivos, fecha y hora de cada accionar médico o práctica realizada, tratamiento y evolución diaria, comportamiento del paciente y también de los familiares en muchos casos tomadores del protagonismo, epicrisis (resumen). Cada actuación debe llevar la firma y el sello del médico responsable, y debe ser redactada con letra legible, sin abreviaturas, enmiendas, claros, hojas en blanco; debe estar foliada con el nombre del paciente en cada foja y su número de historia clínica. Repetimos lo expuesto en el punto anterior: su contenido debe estar respaldado por el resto de la documentación que puede estar fuera, como libros de enfermería, farmacia, pedidos de dadores o suministros de bancos de sangre, etc.

Destaquemos como excepción al deber de informar y tema muy importante porque sobre todo depende de la conciencia del médico que siempre es conveniente pase por el tratamiento y aprobación del Comité de Ética o tratamiento interdisciplinario (al igual que en casos de entender agotada la ciencia médica para un paciente terminal) que existen casos en que el galeno puede entender que tal o cual cuestión grave y determinante no debe informarse al paciente (enfermedades terminales, por ejemplo) practicando el privilegio terapéutico, pero tal cuestión debería quedar asentada en la historia clínica con expresa mención del porqué del ocultamiento y la mención de quienes lo saben. Si deberá informarse a parientes y/o representantes. Hay pacientes que ante cuadros que saben complicados, prefieren no oír al médico y tal cuestión debe quedar asentada por escrito porque es un argumento a favor del privilegio terapéutico.

Pero el principio general continúa siendo que todo debe informarse al paciente porque es el dueño de su cuerpo y salud y quien dispone sobre sí mismo, concepto de autodeterminación ya consagrado constitucionalmente (Declaración de Derecho Humanos y Pacto de San José de Costa Rica). Queda claro que no basta que el médico entienda que su paciente es muy sensible o temeroso para evitar informar, porque viola su obligación y el derecho del paciente, y en definitiva, ningún paciente desea conocer su estado de salud deteriorado y un eventual pronóstico complicado. Pero debe estar informado para que pueda decidir sobre sí mismo ejerciendo cabalmente su derecho de autodeterminación. Saquemos aquí como excepción el tema del referido privilegio terapéutico pero que no debe ser decisión solo del médico, sino de parientes y de Comités, firmando los integrantes del mismo la conclusión final.