Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.10

Por lo general el deterioro progresa en pocas horas, pero puede tardar días y, con mucha menos frecuencia, semanas (los intervalos más prolongados se asocian a hemorragia venosa).

 

Otros signos clínicos como cefalea, vómitos, convulsiones (pueden ser unilaterales), hiperreflexia hemilateral y signo de Babinski unilateral, y aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) (ya no se realiza la punción lumbar).

 

Generalmente, la bradicardia es un signo de aparición tardía. En los niños, una caída del 10% del hematocrito detectada tras el ingreso es indicativa de que el paciente tiene un hematoma epidural.

 

No siempre se observa hemiparesia contralateral, sobre todo si el hematoma epidural no está situado en la convexidad lateral del hemisferio. El desplazamiento del tronco encefálico en sentido contralateral al hematoma puede provocar que el pedúnculo de ese lado se comprima contra el borde libre de la tienda del cerebelo y así genere una hemiparesia homolateral al hematoma (efecto denominado fenómeno de Kernohan) o fenómeno de la cisura de Kernohan, que es un falso signo localizador.

 

De todos los pacientes que tienen un hematoma epidural, el 60% presenta dilatación pupilar, y en el 85% de esos casos la dilatación es homolateral.

 

En el 60% de los casos, no hay alteración del estado consciente y en el 20% no se presenta el intervalo lúcido. Como precaución, el intervalo lúcido también puede ser consecuencia de otras afecciones, entre ellas de un hematoma subdural.

 

El principal diagnóstico diferencial del hematoma epidural es un trastorno postraumático que fue descrito por Denny Brown y que consiste en un intervalo lúcido seguido de bradicardia, periodos breves de agitación y vómitos, pero sin aumento de la presión intracraneal ni efecto de masa. Los niños, más que nadie, pueden presentar cefalea, somnolencia y confusión. En teoría probablemente se trate de un síncope vagal, pero es fundamental distinguirlo del cuadro que provocan los hematomas epidurales.

Existen los hematomas epidurales de formación tardía. Es un hematoma que no se visualiza en la tomografía axial computerizada (TAC) inicial, pero que aparece en alguna de las siguientes. Entre el 9 y el 10% de los hematomas epidurales son de formación tardía, según varias publicaciones.

 

En teoría, los factores de riesgo, muchos de los cuales pueden ser yatrógenicos y provocados durante una internación son:

 

  1. Disminución de la presión intracraneal, sean por fármacos, diuréticos osmóticos o por intervención quirúrgica como por ejemplo evacuar un hematoma contralateral, que reduce un efecto de taponamiento.
  2. Corrección rápida de un cuadro de Shock (un pico hemodinámico puede propiciar la formación del hematoma).
  3. Coagulopatías

 

Son poco frecuentes los informes que dan cuenta de hematoma epidural de formación tardía en casos de traumatismos craneoencefálicos leves, con una escala de Glasgow para el coma mayor de 12 puntos. Una característica frecuente de estos hematomas es la presencia de una fractura del cráneo.

La clave para determinar el diagnóstico es mantener un alto índice de sospecha: no se debe caer en una falsa sensación de seguridad por haber obtenido un tomografía axial computerizada (TAC) inicial negativa que no indique tratamiento quirúrgico. Seis de cada siete pacientes de una serie estudiada mejoraron o permanecieron sin cambios neurológicos a pesar de tener un hematoma que aumentaba de tamaño (la mayoría termina por deteriorarse). En uno de cada cinco pacientes que estaban en monitoreo de la presión intracraneal (PIC) no se registro ninguna variación de la presión intracraneal (PIC) que anunciara la formación del hematoma epidural.

 

Estos hematomas pueden formarse una vez que la lesión intracraneal ya fue tratada quirúrgicamente, como se ha observado en cinco de cada siete pacientes 24 horas después de haber sido operados por hematoma epidural. Según una publicación 6 de cada 7 pacientes tenía fracturas craneanas en la región donde más tarde se formo el hematoma epidural pero, según otro informe ninguno de tres pacientes había sufrido una fractura craneana.

 

Los hematomas epidurales de la fosa posterior constituyen el 5% del total general de los hematomas epidurales son más frecuentes durante los primeros dos decenios de vida el 84% de estos casos presenta una fractura occipital, solo el 3% de los niños que sufrieron fractura occipital se forma un hematoma epidural de la fosa posterior. Por lo general, no se encuentra la fuente de la hemorragia, pero es frecuente hallar desgarros de los senos durales.

 

Resulta sorprendente que, en la mayoría, los signos cerebelosos estén ausentes o sean débiles. Se recomienda evacuar quirúrgicamente las lesiones sintomáticas. La mortalidad general ronda en un 26% (es mayor entre quienes tienen una lesión intracraneal asociada).

 

 

El hematoma subdural (HSD).

 

El hematoma subdural es una colección sanguínea liquida o con coágulos que se localiza y crece en el espacio subdural tiene su origen en el desgarramiento de las venas de un foco contusional o por arrancamiento de las venas corticosinusales.

 

Se clasifica en agudo, subagudo o crónico en dependencia sobre todo de la forma y rapidez de crecimiento con la aparición de los síntomas y signos característicos.

 

Es agudo cuando tiene menos de 24 horas, subagudo cuando el sangrado es tolerado como promedio hasta el 10mo día y crónico cuando el sangramiento produce los signos luego de más de 3 semanas o meses. (78,79)

 

El hematoma subdural agudo ocurre en el 5% de los traumas craneales, tiene una elevada mortalidad que oscila entre el 50% y el 80%; este grupo requiere una evacuación quirúrgica muy temprana, los mejores resultados ocurren cuando la intervención quirúrgica se ha podido realizar antes de las 6 horas después del trauma.

 

El hematoma subdural subagudo tiene una mortalidad de un 25% y en el crónico es de un 15%. El hematoma subdural crónico suele localizarse en la convexidad de los hemisferios, es raro en la fosa posterior y puede localizarse generalmente contralateral al traumatismo.


Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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