Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.15
Siempre resulta difícil determinar si la colección es subdural o subaracnoidea. En la tomografía axial computerizada (TAC), tienen el aspecto de zonas hipodensas periféricas situadas sobre los lóbulos frontales. Los estudios imagenológicos también muestran dilatación de la cisura ínterhemisférica, de los surcos corticales y de la cisura lateral o de Silvio según señala Morí en un estudio de la efusión subdural benigna en la infancia asistido por tomografía computarizada. Los ventrículos tienen tamaño normal o están algo dilatados pero no hay signos de reabsorción transependimaria. El tamaño del cerebro es normal. La transiluminación está aumentada en ambas regiones frontales. Por lo general, el líquido es amarillo claro (xantocrómico) y tiene un alto contenido proteínico.
Aun no está clara la causa de estas acumulaciones, pero se cree que algunos casos pueden deberse a traumatismo perinatales; son más frecuentes en los lactantes a términos que en los prematuros. Es fundamental diferenciar esta entidad de la hidrocefalia externa.
Clínicamente, la edad promedio de aparición es a los 4 meses aproximadamente en una serie reportada por McLaurin y colegas (20, 99).
El lactante puede presentar signos de aumento de la presión intracraneal que se manifiesta por tener la fontanela tensa o agrandada, crecimiento acelerado de cabeza que supera los percentiles normales, retraso del desarrollo, generalmente, como consecuencia del mal control de la cabeza por su tamaño, el retraso del desarrollo en ausencia de macrocranea contradice el concepto de que esta alteración es benigna, presentan además una protuberancia frontal, irritabilidad o un estado de nerviosismo.
Otros síntomas, como las convulsiones posiblemente focales son indicativos de que la acumulación es sintomática. En ausencia de macrocranea, la presencia de una acumulación importante es indicativa de la existencia de una atrofia cortical.
Acumulaciones crónicas y sintomáticas de líquido extraxial.
Estas acumulaciones se han clasificado como hematomas (hematoma subdural crónico, efusiones e higromas). Puesto que el aspecto imagenológico y el tratamiento de todas ellas son similares, Litofsky y colegas proponen que se las clasifique a todas como acumulaciones de líquido extraxial. Es probable que la única característica que diferencie a estas lesiones de los derrames subdurales benignos sea el grado de manifestación clínica.
Las causas que se enumeran a continuación fueron registradas en una serie de 103 casos reportada por Deutschman:
- En el 36% la causa pudo haber sido un traumatismo (22 pacientes fueron víctimas de maltrato infantil)
- El 22% fueron secundarias a meningitis bacteriana (postinfecciosa)
- 19 de los casos habían sido sometidos a la colocación o la revisión de un sistema de derivación.
- Otras causas, tumores extracerebrales o intracerebrales, secundarias a asfixia, daño cerebral hipóxico y atrofia cerebral, defectos de hemostasia, carencia de vitamina K.
Los signos y síntomas encontrados fueron los siguientes:
Síntomas: convulsiones 26%, aumento el tamaño de la cabeza 22%, vómitos 20%, irritabilidad 13%, letargo 13%, la cefalea en niños mayores, dificultad en la alimentación y paro respiratorio.
Signos: fontanela tensa 30%, macrocranea 25%, fiebre 17%, letargo 13%, hemiparesia 12%, hemorragias retinianas, coma, papiledema, y retraso del crecimiento.
Hematomas intraparenquimatosos postraumáticos.
La definición de los hematomas intraparenquimatosos, también denominados hematomas intracerebrales, hemorragia o derrame intracerebral traumático o contusión hemorrágica ha evolucionado gracias a los cambios que se han producido en la neurorradiología y, por ello, aún no hay acuerdo sobre su significado.
Generalmente, se considera que el aspecto tomográfico de estas lesiones es el de zonas hiperdensas, algunos excluyen las zonas que tienen menos de 1cm de diámetro.
La hemorragia intracerebral postraumática provoca un efecto de masa mucho menos intenso de lo que debería por su tamaño.
Es más frecuente en las regiones donde la desaceleración abrupta de la cabeza hace que el cerebro choque contra las prominencias óseas, por ejemplo los polos temporales, el frontal y el occipital por golpe o contragolpe.
Las contusiones hemorrágicas aumentan de tamaño o confluyen con el paso del tiempo, según se observa en las tomografías axiales computerizadas (TAC) seriadas. Asimismo, pueden ser de formación tardía. Es frecuente observar que las TAC de control tomadas varios meses después del traumatismo muestran focos sorprendentemente mínimos de encefalomalacia, que incluso pueden estar ausentes.
La hemorragia ocurre dentro del tejido cerebral en menos del 2% de los pacientes con trauma craneal, se localizan generalmente en la región frontal y temporal, es frecuente que sean contralateral al impacto. Son raros en el cerebelo y se asocian a heridas penetrantes o perforantes del cráneo.
El cuadro clínico depende de su localización. En ausencia de contusión severa puede haber un período de normalidad de la conciencia con incremento de la cefalea.
Progresivamente va deteriorándose la conciencia, pasando del estupor al coma, y se instala una parálisis contralateral, la anisocoria puede no ser común, así como el papiledema puede no aparecer.
El hematoma cerebeloso no es frecuente y a veces resulta difícil de diagnosticar; el paciente suele presentar estados de letargia, confusión y agitación.
Los signos de localización están usualmente ausentes y cuando están presentes, consisten en hipotonía ipsilateral, dismetría, suele verse el nistagmo, y por supuesto la ataxia cerebelosa.
Los hematomas intraparenquimatosos pueden abrirse al espacio subdural o al sistema ventricular lo cual empeora el pronóstico. Cabe tratar estos casos mediante descompresión quirúrgica, sobre todo si existe riesgo de hernia cerebral. (78,79)