Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.21

El tratamiento de la fístula de LCR en general es de manejo médico ya que la mayoría ceden espontáneamente. Si pasada una semana la fístula no desaparece se puede pensar en el tratamiento quirúrgico.

 

El manejo médico se puede resumir así: Reposo en cama. Elevar la cabecera a 30 grados. Restricción de líquidos. Previa evaluación del estado hidroelectrolítico del paciente. A una persona adulta suministrarle entre 600 a 800 cc/m2/día.

 

Cuando la fístula es óptica se debe colocar un apósito sobre la oreja para evitar mojar el conducto auditivo externo y para tener un control sobre la cantidad de líquido que sale. Debe evitarse el colocar tapones ya sea nasales o en los oídos.

 

La duración del manejo conservativo antes de decidir si requiere intervención quirúrgica o no está entre 1 y 2 semanas. La cirugía puede definirse más precozmente si la fístula no disminuye o si por el contrario se aumenta; cuando hay la presencia importante de aire intracraneano y cuando la fractura de la base de cráneo es extensa.

 

El uso de antibióticos profilácticos no se recomienda. Es preferible tratar una infección ya establecida; por lo tanto, si hay síntomas o signos que indiquen la presencia de una meningitis se debe realizar una punción lumbar de inmediato e iniciar tratamiento aún sin germen específico mientras llega el resultado definitivo por parte del laboratorio.

 

Si la fístula persiste luego de 3 días, se realizan punciones lumbares diarias, evacuando en cada procedimiento entre 20 y 30 cc de líquido cefalorraquídeo (LCR) y durante 3 ó 4 días. Otra alternativa es la colocación de un dren externo durante el mismo periodo de tiempo.

 

Se debe evitar pasar sonda nasogástrica en el paciente con una fractura de base de cráneo por el peligro de que la sonda tome una ruta falsa y lesione el tejido cerebral.

 

La mayoría de las otorraquias paran espontáneamente y por esta razón muy rara vez son quirúrgicas. La persistencia de una fístula óptica debe hacer pensar en hipertensión intracraneana por una hidrocefalia o que se esté desarrollando una meningitis.

 

 

5) Lesiones del cuero cabelludo.

 

Van desde simple laceraciones hasta avulsiones totales que pueden comprometer el hueso, meninges o cerebro. Una laceración puede conllevar una pérdida sanguínea importante y ésta producir un choque hipovolémico lo que requiere atención inmediata. La reparación de lesiones del cuero cabelludo se debe realizar en las primeras 24 horas, a menos que exista una condición médica que la retarde, en cuyo caso, y como medida temporal, se debe realizar hemostasia y cubrir la lesión con una gasa estéril humedecida con solución salina al 0.9%.

 

La avulsión total ocurre, generalmente, al engancharse el pelo en una máquina. El desgarre se produce en la periferia y el cuero cabelludo es arrancado en una sola pieza. El tratamiento de elección es su reimplantación, siempre que no se haya dañado, y se conserve húmedo y refrigerado. Por el contrario, en la avulsión parcial, como el cuero cabelludo es una zona privilegiada para la expansión tisular, es posible la reconstrucción de los defectos más localizados con zonas provistas de pelo. El cuero cabelludo estirado se puede transferir igual que los colgajos grandes: el éxito depende de la ausencia de infección y de cicatrices fibrosas en la zona de los colgajos.

 

6) Hematomas intracraneales agudos o subagudos.

 

Descritos en los capítulos de las lesiones anatómicas y los cuadros clínicos en el traumatismo encefalocraneal (TEC). Se pueden considerar agudos, si sus manifestaciones clínicas aparecen en las primeras 24 horas posteriores al traumatismo y subagudos si se evidencian después de 24 horas y antes de 3 o 4 semanas posteriores a este.

 

Los hematomas subdurales agudos son las lesiones de mayor mortalidad según reportan las diferentes series estudiadas que van desde un 48% hasta en un 75% de mortalidad. (99)

 

La evolución clínica de los hematomas epidurales con frecuencia es más rápida que la de los subdurales agudos. Sobre todo, cuando el vaso que los origina es la arteria meníngea media (pueden ser solo minutos). Sin embargo, en muchas ocasiones, los hematomas epidurales, subdurales agudos, el edema focal de un hemisferio unido a cerebro contundido, constituyen lesiones con efecto de masa similar. Por tanto se manifiestan como un síndrome de compresión unilateral cerebral. Desde el punto de vista clínico muchas veces es difícil diferenciar una lesión de otra.

 

 

7) Hidrocefalia externa postraumática.

 

Se caracteriza por un acúmulo, a presión mayor que la normal, de líquido en el espacio subaracnoideo con distensión del mismo. Puede ser generalizado, o predominar en la zona de mayor lesión encefálica. En la hidrocefalia externa, la aracnoides se mantiene intacta. La fisiopatología aún no está bien definida, pero se plantea que puede ser secundario al edema local o a un aumento de la producción del líquido cefalorraquídeo (LCR) con déficit de absorción del mismo, debido a congestión venosa y vasoplejía. Las manifestaciones clínicas, son similares a la de los hematomas subdurales. No debe confundirse con el higroma agudo, en el que hay ruptura de la aracnoides y el líquido se colecciona en espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides, por un mecanismo que se denomina “A válvula”. Sus manifestaciones clínicas son similares, también, a la de los hematomas subdurales.

 

8) Hemorragia subaracnoidea (HSA) postraumática.

 

Los traumatismos son la causa más frecuente de la hemorragia subaracnoidea. Proveniente de rupturas arteriales o venosas, principalmente en la base craneal. Puede provocar vasoespasmo e isquemia cerebral. El cuadro clínico, debido a la irritación meníngea por sangre en el espacio subaracnoideo, es de cefalea intensa, rigidez de nuca, en ocasiones produce fiebre y fotofobia. (le molesta mucho la luz, no la tolera) El cuadro es similar al de la meningitis infecciosa, pero la instalación desde pocas horas después del traumatismo, tiene valor para establecer el diagnóstico diferencial.


En pacientes en que este cuadro aparece después de 24 horas del accidente y hay fractura sobre un seno óseo debe sospecharse una meningitis infecciosa asociada. En casos de hemorragia subaracnoidea postraumática en que el mecanismo del trauma no está claro debe sospecharse la fisura de un aneurisma intracraneal, con traumatismo secundario a la caída provocada por el accidente vascular hemorrágico.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924