Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.13

En nuestra experiencia personal nos hemos podido percatar que el déficit motor más característico y en ocasiones difícil de identificar si no se realiza un examen minucioso es la hemiparesia, pero que se caracteriza por ser a predominio crural distal por lo que se le dificulta la marcha al paciente el cual da pequeños pasos. Y además al examinar el reflejo cutáneo plantar nos hemos percatado que muchas veces no aparece el típico signo de Babinski al excitar la planta del pie en su lado externo medio o interno, sino que se produce una respuesta aparentemente normal de flexión de todos los dedos del pie, pero al buscar dicho signo con minuciosidad a través del examen de los sucedáneos del Babinski se obtiene una respuesta precisa y anormal, con extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estos se abren en abanico (fenómeno que se conoce como el signo de Babinski). Los sucedáneos del Babinski se obtienen mediante las maniobras de Oppenheim, Schaeffer y Gordon.

 

Otros datos de interés que frecuentemente refieren los familiares es la torpeza al coger los objetos con las manos se les caen con facilidad, además irritabilidad, labilidad afectiva o cambios en el estado de ánimo, pérdida de hábitos y de interés por las cosas, falta de higiene, deterioro de la personalidad, pérdida del apetito y embotamiento mental.

 

En un estudio realizado en ancianos con dicha afección la edad promedio fue de 63 años. Aunque todos coinciden que generalmente se forman en los adultos mayores existen excepciones y algunos describen la acumulación o colección subdural crónica benigna en niños.

 

Se identifican traumatismos encefalocraneanos en menos del 50% de los casos (en ocasiones, los traumatismos son insignificantes) entre los factores de riesgo se describen: el alcoholismo, las convulsiones, las válvulas de derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR), las coagulopatías incluso por tratamientos anticoagulantes y los pacientes que corren el riesgo de caídas reiteradas como por ejemplo los hemipléjicos por un accidente cerebrovascular previo (ACV previo), varios estudios reportan que entre un 20 y un 25% de los casos son hematomas bilaterales.

 

El grosor de los hematomas subdurales crónicos suele ser mayor en los ancianos por que, conforme aumenta la edad, disminuye el volumen del cerebro y aumenta el espacio subdural.

 

Es habitual que los hematomas subdurales crónicos contengan un líquido oscuro que no coagula que se parece al aceite de los automóviles. Cuando el líquido subdural es transparente (LCR), la acumulación se denomina higroma subdural.

En las características fisiopatológicas es probable que muchos hematomas subdurales crónicos hayan sido inicialmente hematomas subdurales agudos: la sangre que se acumula en el espacio subdural genera una respuesta inflamatoria y, después de algunos días, los fibroblastos invaden el coágulo y forman neomembranas sobre la superficie interna (cortical) y la externa (dural).

 

Luego sobreviene un crecimiento interno de neocapilares, se produce fibrinolisis enzimáticas y licuefacción del coágulo sanguíneo.

 

Los productos de degradación de la fibrina se reincorporan a los nuevos coágulos e inhiben la hemostasia. El curso de estos hematomas esta determinado, por un lado, por el equilibrio que existe entre el derrame plasmático y las nuevas hemorragias de las neomembranas y, por otro, por la reabsorción del líquido.

 

En varias investigaciones reportan como elementos fundamentales en el cuadro clínico los siguientes:

Los pacientes pueden presentar síntomas menores como cefalea en más del 90% de los casos, confusión 85%, dificultades en el habla 76% como por ejemplo dificultad para encontrar la palabra correcta o crisis fonatorias parciales simples, generalmente en los casos de lesiones del hemisferio dominante, o síntomas de ataque de isquemia transitoria entre el 40 y el 45%. Además, presentan alteración progresiva del estado consciente asociada a hemiplejia o convulsiones focales o, con menos frecuencia generalizada, en el 50% aproximadamente.

Con frecuencia, no existe ningún indicio del diagnóstico antes de realizar estudios radiológicos entre un 20 y un 25%. Se han publicado sistemas especializados de clasificación clínica, pero no tienen un uso muy difundido.

 

 

El hematoma subdural “espontáneo.”

 

En ocasiones, hay casos de pacientes que presentan cefalea intensa acompañada o no de signos asociados, náuseas, convulsiones, letargo, signos focales como hemiparesia homolateral, entre otros, a pesar de que no han sufrido ningún traumatismo aparente.

Los estudios imagenológicos (tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN)) revelan la presencia de un hematoma subdural que puede tener aspecto de ser agudo, subagudo, o crónico. No es raro que la aparición de los síntomas sea repentina según lo reporta Talalla y colaboradores.

 

Los factores de riesgo que se enumeran a continuación se desprenden de una revisión en 21 casos publicados por Hesselbrock y Sawaya en 1984.

 

  • Hipertensión arterial, presente en 7 casos.
  • Anomalías vasculares, malformación arteriovenosa o aneurismas.
  • Neoplasias
  • Infecciones, meningitis y tuberculosis
  • Alcoholismo
  • Hipovitaminosis, sobre todo, carencia de vitamina C
  • Coagulopatías, incluidas las yatrogénicas, anticoagulación
  • Agresiones que parecen inocuas (agacharse) o traumatismos que no afectan a la cabeza directamente (traumatismos cervicales)

 

En cuanto a la etiología se halló el lugar de la hemorragia en 14 de los 21 casos reportados, y en todos ellos se trató de una hemorragia arterial, generalmente de una rama cortical de la arteria cerebral media situada en la zona de la cisura lateral o de Silvio.

Una hipótesis sostiene que una inflamación previa puede provocar adherencias aracnoideas, que pueden lacerar los vasos ante un traumatismo menor.

 

 


Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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