Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Novena Parte.10
Monitoreo de la presión intracraneal (PIC).
Después de desbridar quirúrgicamente, suele aumentar la PIC, por lo cual puede estar justificado colocar un monitor intracraneal.
Complicaciones.
La epilepsia y las infecciones son dos problemas más comunes y complejos producidos por las lesiones o heridas por arma de fuego en el cráneo. Otro importante es el defecto óseo.
Epilepsia.
Se calcula que del 10 al 30% de los pacientes con heridas por bala en el cráneo desarrollan epilepsia tardía. Esta complicación requiere tratamiento a largo plazo con drogas como la carbamazepina y la difenilhidantoína.
Infecciones.
El desarrollo de la meningitis se relaciona con el tiempo que se demore en hacerse la cirugía más tardía, mayor es la probabilidad de que se presente-, con la presencia de cuerpos extraños y con el estado general del paciente. Si se presenta, debe tratarse con antibióticos de amplio espectro contra gérmenes gran positivos y negativos, y anaerobios.
Por otra parte, los abscesos, generalmente, son consecuencias de esquirlas óseas o cuerpos extraños dejados en el parénquima cerebral. Tan bien puede ser consecuencia de un desbridamiento quirúrgico inadecuado. Debe tratarse con antibióticos por 4 o 6 semanas y drenarse quirúrgicamente.
Defecto óseo.
Si durante la cirugía se retiran múltiples fragmentos óseos, que se formaron por el impacto de la bala, queda un efecto óseo de tamaño considerable. Este se corrige mediante craneoplastia tardía con hueso, metal o material sintético.
Pronóstico.
Indicadores del pronóstico:
- el nivel de conciencia es el indicador más importante: fallece un 94% de los pacientes comatosos al ingreso y 3% quedan con discapacidades graves.
- trayecto del proyectil: se asocia un mal pronóstico a:
a. las balas que cruzan la línea media
b. las que atraviesan el centro geográfico del cerebro
c. la que entran o atraviesan los ventrículos.
d. Cuantos más lóbulos atraviese una bala, peor es el pronóstico.
- los hematomas observados en la tomografía axial computerizada (TAC) indican un mal pronóstico
- los intentos de suicidio tienen mayor probabilidad de ser mortales.
Antes de tomar una decisión sobre el tratamiento del paciente con herida por bala en el cráneo, se debe conocer con precisión su probabilidad de sobrevivir y tener una calidad de vida adecuada. Se calcula que el 70% de los pacientes mueren sin recibir atención médica. Una vez llegan a un hospital o clínica de cuarto nivel y se les brinda atención adecuada, la mortalidad alcanza aproximadamente el 50%.
Otros autores consideran los siguientes factores de mal pronóstico:
- Un trayecto interhemisférico de la bala se exceptúa el trayecto bifrontal
- Una hemorragia intraventricular.
- Un trayecto transhemisférico.
- Múltiple fragmentación del proyectil con daños en varios puntos del cerebro.
Sin embargo, el factor que más determina el pronóstico es el puntaje, al ingreso, en la escala de Glasgow para coma. Los pacientes con cinco o menos puntos tienen una mortalidad mayor del 90%, y la probabilidad de una buena recuperación es menor del 1%, aun aplicando todas las técnicas existentes para la protección cerebral en una unidad de cuidados intensivos especializada en trauma craneoencefálico.
En varios centros neuroquirúrgicos se operan pacientes con heridas por bala en el cráneo que tenga un puntaje mayor de siete y sin otros factores de mal pronóstico (mencionados anteriormente) y además sin hipotensión arterial, ni heridas graves en otras partes del cuerpo. La mortalidad encontrada en este grupo de pacientes en las series revisadas es del 33 al 40%, y de ellos solo de un 15 a 25% tuvo una buena evolución.
No hay estadísticas confiables que demuestren las secuelas en los sobrevivientes traumatismo encefalocraneal (TEC) cerrados con igual escala de Glasgow inicial. Las más importantes son el estado vegetativo, la hemiplejia y hemiparesia, las convulsiones, el daño del globo ocular o nervio óptico y los trastornos neuropsicológicos.
Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser estabilizados según las normas descritas para los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC).
Como parte del tratamiento se debe ordenar:
- profilaxis contra las úlceras por estrés con ranitidina.
- profilaxis contra el tétanos.
- analgésicos intravenosos para disminuir la liberación de catecolamina que, aumentan indirectamente, la presión intracraneana.
- profilaxis contra convulsiones, lo que es controvertido, muchos lo prescriben únicamente en caso de presentarse la convulsión.