La exploración permite reconocer las heridas de entrada y salida que son visibles. En las heridas de bala que tienen entrada y salida por el cráneo, la herida de entrada suele ser más pequeña que la de salida debido a la forma de hongo que adquiere la bala. Las de entrada pueden ser particularmente pequeñas si hay contacto directo entre el cañón y la cabeza. Es importante consignar adecuadamente estas observaciones en la historia clínica. En el quirófano o en la necropsia, es habitual hallar que en las heridas de entrada está biselada la tabla interna ósea, mientras que en las de salida esta biselada la externa.

La escala de Glasgow para el coma sigue siendo el sistema más utilizado por que permite realizar una mejor comparación entre series que las escalas específicamente pensadas para las heridas craneoencefálicas por arma de fuego.

Conductas diagnóstico terapéuticas.

Medidas generales.

Primero se trata de lograr la estabilización inicial del paciente.

Iniciar reanimación cardiopulmonar si es necesario e intubación endotraqueal si el paciente está estuporoso o tiene la vías respiratorias comprometidas.

Identificar otros traumatismos como por ejemplo las heridas del tórax y tratarlos adecuadamente.

Tomar las precauciones habituales en caso de traumatismos vertebrales.

Administrar líquidos según necesidad a fin de restituir la sangre pérdida: tener la precaución de no hidratar en exceso a fin de minimizar el edema cerebral.

Administrar vasotensores para sostener la presión arterial media durante la reanimación hídrica y después de ella.

Es preciso una evaluación neurológica lo más completa que sea posible cuanto antes.

La decisión sobre el tratamiento óptimo queda a juicio de un neurocirujano experimentado. Es improbable que obtengan beneficio de una craneotomía los pacientes que presentan una acentuada reducción de la función del sistema nervioso central (SNC) (en ausencia de shock). En la mayoría de los casos, se indican medidas de apoyo (por si existe la posibilidad de que en el paciente sea donante y se obtenga la autorización de la familia, y para esperar el tiempo de observación que es necesario para declarar la muerte cerebral).

En los pacientes que se justifica instituir un tratamiento, la aparición de un deterioro rápido, en cualquier momento, que muestre signos de hernia exige una intervención quirúrgica inmediata. Dependiendo del tiempo de que se disponga, se deben seguir los pasos enumerados a continuación:

Como pasos iniciales tenemos los siguientes:

• detener la hemorragia del cuero cabelludo y de las heridas asociadas (colocar pinzas hemostáticas en los vasos del cuero cabelludo)
• afeitar el cuero cabelludo para identificar los lugares de entrada y salida del proyectil y para ganar tiempo en el quirófano

Luego se debe realizar una exploración radiológica.

• radiografías del cráneo lateral y AP para localizar los fragmentos metálicos y óseos y ayudar a identificar los lugares de entrada y salida del proyectil (saltear este paso si no hay tiempo disponible)
• tomografía axial computerizada (TAC) cerebral sin contraste: muestra el trayecto de la bala, hematomas intracraneales y la ubicación intraparenquimatosa de fragmentos óseos y metálicos
• En ocasiones, se indica angiografía (véase adelante)

Los rayos X de cráneo y la tomografía computarizada son los estudios imagenológicos de elección para el diagnostico de los pacientes con este tipo de trauma. La resonancia magnética y la arteriografía cerebral tienen indicaciones muy precisas, de acuerdo con la clínica y características de la lesión.

Rayos x simple de cráneo.

En las placas de rayos X es difícil determinar la trayectoria del proyectil y los daños causados dentro del cráneo; sin embargo, cuando no se cuenta con un tomógrafo, o la herida es en el cuero cabelludo- y el paciente no tiene déficit neurológico-, es posible conocer, con una radiografía simple, la localización del proyectil y las fracturas o hundimientos que se hayan producido.

Tomografía computarizada (TAC).

La tomografía es el procedimiento imagenológico de elección para el diagnostico de las heridas por bala en el cráneo. El estudio se debe realizar simple con ventanea ósea, lo cual permite determinar y el sitio y la extensión de la fractura y del sangrado intracraneano- extradural, subdural, intracerebral o subaracnoideo; y la presencia de neumoencéfalo, esquirlas intracraneales, tanto óseas como metálicas, infartos del parénquima cerebral o edema.

Los proyectiles metálicos se ven como destellos que dificultan la visualización de las estructuras vecinas, por lo cual son necesarios cortes axiales para determinar la extensión y características del daño ocasionado. En algunos casos se debe realizar cortes con diferente angulación o cortes coronales, para evitar dicha interferencia y observar detalles anatómicos importantes.

Arteriografía cerebral.

Si se sospecha lesión vascular como oclusión arterial o venosa, fístulas arteriovenosas o aneurismas traumáticos, sea por clínica o por el trayecto del proyectil, está indicando realizar este estudio.

Es infrecuente que se realice de forma urgente; cuando se la emplea, se espera hasta el segundo o tercer día. Indicaciones:

• hemorragia tardía inesperada
• la trayectoria del proyectil compromete vasos importantes de un paciente que tiene probabilidades de sobrevivir
• hemorragias intraparenquimatosas significativas en un paciente que tiene probabilidades de sobrevivir