Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Novena Parte.14
Tratamiento primario.
El cuero cabelludo sangra profusamente por su rica vascularización; además, el 60% de los pacientes con heridas por arma cortocontundente en el cráneo tienen lesiones en otros sitios anatómicos, lo que ocasiona pérdidas sanguíneas masivas y, por tanto, una disfunción sistémica. Antes de prestar atención a las heridas traumáticas, debe controlarse el sangrado y asegurar la estabilidad de la presión arterial y la función respiratoria del paciente.
La infiltración de las heridas con lidocaína y epinefrina permite un tratamiento más técnico de éstas; además, es un medio efectivo para disminuir el sangrado.
Una buena iluminación es importante para localizar y retirar cuerpos extraños, para luego realizar un lavado exhaustivo con abundante solución salina y jabón yodado.
La sutura de la herida se hace con puntos separados, sin olvidar la realización de una adecuada hemostasia y la posibilidad de una fístula de líquido cefalorraquídeo, y la persistencia de cuerpos extraños en la herida, son factores determinantes en el desarrollo de una infección.
La posición del paciente con la cabecera elevada a treinta grados es una medida sencilla y efectiva que no debe faltar durante la remisión del paciente para disminuir el edema cerebral y la hipertensión endocraneana. Si después de todo lo anterior se demuestra que la herida es penetrante, se debe remitir a un centro de atención terciaria, que cuente con neurocirujano.
Tratamiento especializado.
El tratamiento especializado incluye la cirugía y las medidas complementarias como el uso de antibióticos, manitol, fármacos anticonvulsionantes, trasfusiones y cuidado del estado nutricional.
Cirugía. El objetivo principal de la cirugía es disminuir la aparición de las complicaciones infecciosas, responsables de la morbilidad en estos pacientes.
El procedimiento consiste en un lavado exhaustivo, extracción de esquirlas óseas y cuerpos extraños, desbridamiento del tejido necrótico, drenaje del hematoma, coagulación de los vasos sangrantes y cierre hermético de la duramadre con injerto de periostio o sutura simple, entre otros, para evitar la fístula de líquido cefalorraquídeo.
- Antibióticos: la administración profiláctica de antibióticos, Así se realice en la mayoría de centros hospitalarios, es controvertida, pues su utilidad no está aún científicamente demostrada. La conducta en el hospital universitario San Vicente de Paúl es ordenar antibióticos solo para infecciones establecidas. la escogencia del antibiótico se basa en el resultado de los cultivos,- que con frecuencia reportan infecciones polimicrobianas con presencia de staphylococcus aureus-, y el antibiograma. En caso de cultivo negativo una cefalosporina de tercera generación o la combinación de prostafilina y cloranfenicol es, generalmente, una terapia adecuada.
- Manitol. El manitol está indicado ante la evidencia escanográfica de edema cerebral. Para las instrucciones sobre su manejo es importante leer el segmento correspondiente en el capítulo sobre trauma cerrado de cráneo
- Anticonvulsionantes. La complicación tardía más frecuente es la epilepsia postraumática, que se presentan en el en el 33% de los pacientes. Una convulsión tardía indica tratamiento anticonvulsivante permanente; por el contrario, en una convulsión temprana, es decir en la primera semana, se recomienda el uso de estos fármacos durante diez días, y no se justifica su uso a largo plazo como profilácticos, pues además de ser inútiles en la prevención de la epilepsia postraumática tardía, tienen efectos negativos en la rehabilitación neurológica
- Transfusión sanguínea. La anemia es una complicación frecuente en las heridas por machete; sin embargo, es recomendable realizar la transfusión sanguínea sólo si es absolutamente necesaria de acuerdo con el hemograma y el cuadro clínico. Este procedimiento tiene efectos inmunosupresivos comprobados, que pueden facilitar la aparición de una infección.
- Nutrición. Una nutrición temprana y adecuada es vital para la cicatrización de las heridas y en la prevención de la sepsis y las complicaciones infecciosas del sistema nervioso central. Para una información detallada al respecto se recomienda leer el capítulo sobre trauma cerrado de cráneo.
Pronóstico.
El valor de la escala de Glasgow al ingreso constituye el principal factor pronóstico. Entre los pacientes atendidos en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de los que tenían puntaje de 8 o menos en la escala de Glasgow el 30% murieron y todos los sobrevivientes quedaron con algún grado de secuela; por el contrario en aquéllos con puntaje de 14 y 15 no hubo mortalidad y el 75% resultaron sin secuelas.
Casos que aún contienen el cuerpo extraño.
En los casos de traumatismos encefalocraneales (TEC) penetrantes, no suele ser apropiados extraer las partes salientes del cuerpo extraño hasta que el paciente esté en el quirófano, salvo que no quede alternativa. Si es posible, resulta de utilidad tener otro objeto idéntico para compararlo con el que provoco el traumatismo a fin de planificar la extracción del objeto incrustado. Para impedir que aumente la lesión del sistema nervioso central (SNC), es preciso inmovilizar el objeto saliente de algún modo mientras se trasporta al paciente y se lo evalúa.
Indicaciones para efectuar una angiografía
- Si el objeto pasa por la región de una arteria importante.
- Si el objeto pasa cerca de los senos dúrales
- Si se observan signos claros de hemorragia arterial, a menos que la hemorragia sea incoercible.