Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Novena Parte.3
La operación consiste en el ensanchamiento del defecto óseo y de la duramadre. El tejido cerebral del prolapso está enclavado en el borde del defecto óseo y de la duramadre, y esto dificulta la maniobra quirúrgica. A veces es necesario practicar un agujero de trépano a una distancia de 1-1,5 cm del borde óseo, y después, con pinza gubia se realiza el ensanchamiento del defecto óseo.
La abertura de la duramadre se practica comenzando a 1-1,5 cm por fuera de su borde, y después, levantado ligeramente el prolapso se corta su borde libre en varios lugares.
La aparición de los latidos normales del tejido cerebral es un signo favorable de que ha desaparecido el enclavamiento. En los casos donde no aparecen los latidos normales es necesaria una revisión cuidadosa para evitar que la presencia de un absceso pase inadvertida.
La punción o la revisión del prolapso no debe practicarse sin estudio neurorradiológico previo para evitar la abertura del ventrículo lateral.
Operaciones reconstructivas en las secuelas del traumatismo encefalocraneano.
Las operaciones reconstructivas en el trauma encefalocraneano tiene como objetivo restituir la integridad anatómica de la duramadre, del hueso y de las partes blandas epicraneanas, o la resección de una cicatriz del tejido cerebral, según los cambios patológicos producidos por dicho trauma.
La reconstrucción que realizamos con más frecuencia es la plastia de la calota o bóveda craneana.
Indicaciones y contraindicaciones.
La indicación más importante es la epilepsia traumática, cuando el carácter focal de la crisis y los datos electroencefalográficos coinciden con las alteraciones locales producidas por el trauma y aquéllos son confirmados radiológicamente.
El síndrome de postrepanación es otra condición quirúrgica. Este síndrome consiste en cefalea intensa, dolor local en el tejido cicatricial y malestar general durante los cambios climáticos o posturales.
Existen también indicaciones profilácticas en defectos grandes del cráneo porque la plastia protege de nuevos traumas o por razones cosméticas, cuando hay defectos y cicatrices que afean, sobre todo la región frontal.
Además de las contradicciones quirúrgicas generales, las operaciones reconstructivas del cráneo no deben realizarse en presencia de procesos supurativos crónicos o agudos y aun cuando éstos hayan curado, debe esperarse al menos 5-6 meses para practicarlas.
La operación es inútil en pacientes con defectos muy extensos, o cuando estamos en presencia de daño cerebral intenso con importantes secuelas neurológicas.
Anestesia.
Cuando se trata de defectos pequeños y no se plantea entrar profundamente en la cavidad craneana, se puede emplear anestesia local. Esta es necesaria cuando se trata de un foco epileptógeno y se aplica la electroestimulación. En el resto de los casos es preferible la anestesia general.
Técnica quirúrgica.
Las incisiones de partes blandas incluyen la cicatriz que se reseca de manera que al separar sus bordes permitan la exploración amplia del defecto óseo, y por' esta razón pueden tener diversas formas (rectas, en "S", en herraduras), en dependencia de la forma de la cicatriz cutánea, y de la forma y extensión del defecto óseo.
La incisión comprende la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis epicraneana, y respeta el periostio y el tejido laxo supraperióstico. En las áreas de tejido sano, sobre todo si se ha hecho una buena infiltración de anestesia local, la incisión se realiza fácilmente; al llegar al área cicatricial se deben separar cuidadosamente las partes blandas del tejido cicatricial de periostio. A continuación se hace un colgajo de periostio y tejido supraperióstico, que es de suma importancia ya que él va a cubrir el material plástico que coloquemos en el defecto óseo. El colgajo se realiza mediante una incisión en forma de herradura que pasa a 1 cm por fuera de los bordes del defecto óseo.
El decolamiento del periostio del hueso sano es fácil, pero a nivel del borde del defecto y en sus adherencias con la duramadre éste se hace a veces con cierta dificultad, por lo que el cirujano debe evitar, por todos los medios, lesionar la duramadre. Si la duramadre expuesta es normal, podemos iniciar la reparación del defecto óseo con el material plástico.
En presencia de un defecto de las meninges con indicaciones para la extirpación de un foco cicatricial en la masa encefálica, procedemos a la abertura de la duramadre.
Meningoencefalolisis, extirpación de las cicatrices de las meninges y del cerebro.
Para la abertura de la duramadre se practica una incisión en forma de herradura con el fin de separarla cuidadosamente de la corteza y del foco cicatricial, y se seccionan todas las adherencias. En presencia de defectos de duramadre, continuamos separando en el mismo plano el tejido fibroso cicatricial, y se procura dejar una superficie interna lisa.
En los casos en que la cicatriz de duramadre (por su consistencia dura y cartilaginosa con inclusión a veces de fragmentos óseos) no permita la separación de un colgajo útil, la incisión se practica en forma circular, rodeando el foco, sobre duramadre sana. A partir de este círculo se hacen incisiones radiadas, para explorar con más amplitud la superficie cortical. Cuando existen adherencias se decolan hasta encontrar espacios subaracnoideos normales. Durante la separación, no es aconsejable lesionar los vasos sanguíneos, aun los de menor calibre, porque esto provoca una hemorragia subaracnoidea.
La etapa siguiente de la operación es la extirpación de la cicatriz cerebral; si su consistencia es dura, se pasan hilos de tracción a través de su parte central y se separa de! tejido cerebral sano.