• Fracturas conminutas: puede dañas el tejido vascular o cortical subyacente (fractura de cráneo hundida).Puede actuar como un proyectil secundario.
• Lesiones cerebrales por proyectiles: Lesión directa del tejido cerebral que estaba en el trayecto de la bala (puede rebotar o fragmentarse). Lesión tisular por acción de la onda de choque y por las lesiones de golpe y contragolpe causadas por el impacto del proyectil (puede provocar lesiones alejadas del trayecto de la bala).

La magnitud de la lesión primaria está vinculada a la velocidad del impacto:

• Si la velocidad del impacto es mayor de 100 metros por segundo provoca un daño intracraneal explosivo que es mortal en todos los casos (la velocidad del impacto es menor que la de la salida del cañón).
• Los proyectiles de baja velocidad menores de 250 metros por segundo como es el caso de todo revólver. La lesión tisular es consecuencia de la laceración y maceración que se produce en el trayecto de la bala, que es algo más ancho que el diámetro del proyectil.
• Los proyectiles de alta velocidad de 750 metros por segundo como es el caso de las armas militares y de caza mayor. La onda de choque y la cavitación provocan un daño adicional (el tejido que desplaza al proyectil crea una cavidad cónica que puede exceder el diámetro de la bala varias veces, y genera una región de baja presión que puede arrastrar detritos superficiales hacia la herida).

Lesiones secundarias

El edema cerebral que se forma es similar al de los traumatismos encefalocraneales (TEC) cerrados. Puede haber una aumento rápido (tras pocos minutos de la presión intracraneal (PIC)) (cuanto más alta es la velocidad del impacto, más alta es la PIC). También puede haber una disminución del gasto cardíaco. El aumento de la presión intracraneal (PIC) y la disminución de la presión arterial media tienen un efecto adverso sobre la presión de perfusión cerebral.

Otros factores que generan complicaciones son la coagulación intravascular diseminada y la hemorragia intracerebral por laceración de vasos sanguíneos.

Las complicaciones diferidas son el absceso cerebral, el aneurisma traumático, las convulsiones y la migración de fragmentos de proyectiles cuando son de gran tamaño.

Balística.

El daño cerebral producido por los proyectiles de arma de fuego depende de la energía cinética. Esta energía se calcula con la formula:

E=1/2 m V²

M: la masa de proyectil

V: velocidad del proyectil en el momento del impacto- siempre y cuando permanezca dentro del cráneo-

Si la bala alcanza a salir del cráneo, se debe modificar esta fórmula así:

E= ½ m V₁- ½ m V₂

V1: velocidad de entrada

V2: velocidad de salida del cráneo

m: masa del proyectil

Las heridas por proyectiles de alta velocidad, es decir, superior a 750 metros / segundo, como los usados en armas de guerra, producen una gran destrucción de tejido cerebral; además, aunque no tengan un trayecto cercano al tallo, producen una onda de presión que afecta el centro respiratorio y, en menor medida, el gasto cardíaco, lo cual es suficiente para causar la muerte en pocos minutos- los heridos que sobreviven lo hacen porque el proyectil ha chocado previamente con alguna superficie, se ha fragmentado, ha perdido parte de su velocidad o su masa ha disminuido antes de penetrar al cráneo

Las heridas por proyectiles de baja velocidad, es decir, inferior a 350 metros / segundo, como los de uso en la población civil, producen daño en el tejido cerebral alrededor del trayecto, que comprende un aérea de sección, proporcional a la velocidad de ingreso del proyectil, hasta de treinta veces el diámetro de la bala. La magnitud del daño decrece a medida que avanza y pierde velocidad la bala.

Valoración clínica del paciente.

Saber hacer la evaluación inicial del paciente con una herida por arma de fuego en el cráneo es de importancia tanto para el médico general como para el especialista. es el médico general quien primero se enfrenta a este paciente y de sus acciones dependen la sobrevida y el pronóstico de la víctima.

Como primer paso, se debe establecer el número de heridas en el cráneo y si son o no penetrantes. Para esto se recomienda la observación completa de la cabeza y una palpación superficial de la piel,- es mejor después de la rasurar, parcial o totalmente, el cuero cabelludo-.Este examen permite conocer, por las característicos de las heridas, si son orificios de entrada o de salida. Los de entrada suelen ser más pequeños, con bordes invertidos y, algunas veces, tienen bandeleta contusiva. Los de salida, por el contrario tienen bordes irregulares, evertidos y no tiene bandeleta.

Luego se procede a definir si las heridas son penetrantes. Si el paciente tiene algún compromiso neurológico se asume que s lo son, por tanto, después de estabilizarlo hemodinámicamente, se debe remitir a un centro de urgencias con atención neuroquirúrgica. Si, por el contrario, el enfermo no presenta ningún déficit, es posible que la herida o heridas solamente hayan comprometido piel o cuero cabelludo.

Para saber si existe compromiso se solicita tomografía computarizada o, si no se dispone, una placa simple de cráneo. En general, no se recomienda la exploración digital de las heridas.

El paciente debe quedar en observación y solo se remitirá en caso de cefalea, focalización o deterioro de su estado de conciencia, o si se establece que hay hundimiento o penetración del proyectil.