Una vez preparado el borde del defecto óseo, la fijación de la lámina metálica al hueso se puede realizar de distintas formas.

En el borde del defecto se pueden hacer pequeños huecos por donde se introducen los extremos agudos del metal. La lámina metálica se puede fijar por medio de pequeños tornillos del mismo metal, introducidos hasta el diploe. La fijación también se realiza por medio de alambres del mismo metal.

Si es necesario poner láminas de metal extensas de un diámetro mayor de 4 o 5 cm, se perfora en varios lugares para que permita la salida de cualquier acumulación de líquido entre la duramadre y la plastia, o se prefiere, por algunos utilizar en estos casos, una malla. Por medio de esos agujeros la durama­dre se puede fijar a la lámina metálica.

Más tarde, a través de estos agujeros penetra el tejido cicatricial que fija la lámina. Durante la opera­ción se debe tener cuidado de no dejar bordes metálicos agudos prominentes hacia las partes blandas epicraneanas, ya que estos pueden per­forar la piel y dar lugar a fístulas.

Cuando se utiliza una malla metálica, su fijación a los bordes del defecto óseo se realiza de manera parecida; además, se puede fijar mediante algu­nos puntos con la duramadre y el periostio.

La plastia del defecto craneano con láminas metálicas tiene el inconveniente de que éstas sustituyen solamente la lámina externa de la bóveda y no todo el grosor del hueso donde la duramadre, y el contenido hacen una pequeña hernia, lo cual se ha corregido con el uso de mallas de titanio que a la vez son resistentes y flexibles lo que permite un mejor moldeado sobre todo el borde óseo del defecto teniendo en cuenta el grosor del hueso. Este método es el preferido actualmente, siempre y cuando sea posible. (25, 95,96)

HERIDAS Y LESIONES ENCEFALOCRANEANAS POR ARMAS DE FUEGO.

Las heridas por arma de fuego constituyen la mayoría de los traumatismos encefalocraneales (TEC) penetrantes y causan el 35% de las muertes por traumatismo cerebral entre las personas menores de 45 años de edad a nivel mundial. Son los traumatismos encefalocraneales (TEC) más letales, el 66% de los casos fallecen en la escena, y estas heridas son, en definitiva, la causa de muerte indirecta de más del 90% de las víctimas.

El trauma es la primera causa de mortalidad en Colombia; la mitad de estas muertes se asocia con traumatismo encefalocraneal (TEC). A su vez las heridas por bala en el cráneo son la primera causa de mortalidad por traumatismo encefalocraneal (TEC). Esta lesión ha adquirido proporciones de epidemia, en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que atiende el 60% de los pacientes con TEC grave del departamento de Antioquia se reciben como promedio anualmente 400 heridos por bala en el cráneo. En el hospital universitario de Cali, Valle del Cauca y en el hospital Erasmo Meoz de Cúcuta, Norte de Santander, las cifras anuales de los que se reportan son aún mayores. (25, 26,27).

Esta situación trae como consecuencias la pérdida de vidas humanas, secuelas físicas y emocionales, y costos económicos por incapacidad laboral y atención médica. Estas consecuencias son inconmensurables. Lo más lamentable es que las heridas por bala pueden ser prevenibles y erradicables, incluso totalmente si se logra una sociedad educada con altos ideales de civilización y altruismo.

En los EEUU se ha calculado que solo tres de cada diez personas con una herida por bala en el cráneo llegan con vida a un servicio de urgencia. En ciudades populosas, como Chicago y Houston, se reciben un promedio de 100 pacientes por año.

Brasil es el país que ocupa la mayor incidencia mundial de homicidios por arma de fuego, realmente las cifras que se reportan son alarmantes, hasta 100 personas mueren diariamente por agresiones con arma de fuego. Venezuela es el país que está ocupando actualmente el segundo lugar.

Otros países latinoamericanos, del medio oriente, África y Asia reportan cifras también elevadas sobre todo aquellos países con enfrentamientos armados y desobediencia civil. Se puede concluir que este tipo de lesiones se ha convertido en un problema médico, epidemiológico y social a nivel mundial.

Fisiopatogenia.

El daño cerebral por el proyectil se clasifica en primario y secundario. El primario es el producido en el momento del impacto y depende de factores como: 1. daños a tejidos blandos, trauma directo facial o de cuero cabelludo, y arrastre de tejidos blandos y bacterias a la cavidad intracraneana; 2. Fractura conminuta del hueso, daño de vasos cerebrales y tejido cortical adyacente, y el hueso puede actuar como proyectil secundario; 3. Daño cerebral, daño directo al tejido cerebral en el trayecto de la bala o daño indirecto al rebotar ésta, y daño del tejido adyacente y a distancia del trayecto por la onda de choque, la cual depende, directamente, de la velocidad el proyectil, que puede llegar a ser treinta veces el diámetro de este.

El daño segundario es el producido por procesos que, aunque se inician en el momento del trauma, su manifestación clínica es tardía. se considera que el impacto, trasmitido a los vasos sanguíneos, causa una alteración inmediata en la barrera hematoencefálica, por lo cual ocurren fenómenos diversos como aumento en la producción de liquido cefalorraquídeo, edema vasogénico o incremento en el volumen sanguíneo cerebral; fenómeno que aumenta la presión intracraneana. Por su parte, el gasto cardiaco puede caer inicialmente y con este la presión arterial media.

El aumento en la presión intracraneana y la disminución de la presión arterial media afecta, en forma adversa, la presión de perfusión cerebral.

Otras complicaciones son la coagulación intravascular diseminada, las hemorragias por laceración de vasos sanguíneos y el edema de la sustancia blanca, que ocurre, por lo general, antes de 12 horas.

La lesión primaria por arma de fuego es consecuencia de varios factores:

• Lesión de partes blandas: Lesiones directas del cuero cabelludo o de la cara, puede haber penetración de partes blandas contaminadas con gérmenes y el tejido desvitalizado facilita la proliferación bacteriana, las ondas de presión generada por la combustión de los gases pueden provocar lesión directa si el arma estuvo muy cerca.