No se aconseja el uso de antibióticos, a menos que se haya detectado la presencia de infección.

Cabe señalar que, con frecuencia, además de las heridas en el cráneo hay heridas por bala en otras partes del cuerpo. En el estudio de Medellín, estas se presentaron en el 48% de los casos- más frecuentes en las extremidades y el tórax- dichas lesiones deben ser evaluadas por el respectivo especialista y se consideran graves si producen compromiso vascular o de víscera hueca, entre otros. Según el caso, constituyen una prioridad de tratamiento.

Tratamiento médico, no quirúrgico (similar al de los traumatismos cerrados).

1. Se debe presumir que hay aumento de la presión intracraneal (PIC):

a.     elevar la cabecera 30º - 45º y dejar la cabeza del paciente en la línea media (a fin de que no haya acodamiento de las venas yugulares)

b.    manitol (bolo de 1 gramo / kilogramo) según lo tolere la tensión arterial

c.     hiperventilar hasta que la pCO₂ sea de 30-35 mm Hg. Si corresponde (véase indicaciones de la hiperventilación)

d.    corticoides: (de eficacia no comprobada) 10 miligramos de dexametasona en bolo vía intravenosa (iv).

2. Prevención de úlceras GI: antihistamínico H₂, por ejemplo 50 miligramos ranitidina en bolo vía intravenosa (iv) cada 8 horas), sonda nasogástrica para aspiración.

• Carga de fenitoína: es eficaz para controlar las convulsiones agudas, pero no reduce la incidencia de las crisis tardías una vez suspendido el tratamiento.
• Antibióticos: de uso habitual, aunque ningún estudio comparativo demostró su eficacia para prevenir la aparición de meningitis ni la formación de abscesos. La mayoría de los microorganismos es sensible a los agentes resistentes a la penicilinasa por ej. Nafcilina, cuyo uso se recomienda durante 5 días.
• Administrar vacuna antitetánica

Operaciones en las heridas por arma de fuego.

La tarea fundamental de la limpieza quirúrgica en el traumatismo encefalocraneano por arma de fuego, es la profilaxis de la infección de la herida y crear condiciones para una recuperación anatómica mejor. Esto se logra mediante la extracción de todos los tejidos necróticos a lo largo del canal de la herida y reconstrucción de la integridad de la duramadre y los tejidos blan­dos epicraneanos.

En la cirugía se debe realizar craniectomía de los bordes de los orificios para eliminar la parte sin vitalidad del hueso y exponer la duramadre sana. Luego, se drenan los hematomas que se encuentren y se explora y desbrida el túnel hemorrágico producido por la bala. En la exploración se retiran los fragmentos óseos y metálicos, pelo y demás cuerpos extraños que se encuentren. El desbridamiento de las paredes del túnel hemorrágico permite retirar el tejido cerebral sin vitalidad, material necrótico que predispone a infecciones.

No deben hacerse intentos difíciles, que pueda comprometer tejido sano, para extraer proyectiles, pues estos predisponen menos a infecciones u otras complicaciones que los fragmentos óseos o los cuerpos extraños de otra índole. (56,96)

Por último, después de hacer un buen lavado y una hemostasia exhaustiva, se procede a reponer las barreras anatómicas por medio de plastia de la duramadre con fascia o periostio y cierre de la piel por planos, una vez desbridados los bordes de la herida. El defecto óseo traumático no se corrige inicialmente, se repara varios meses después, cuando no haya riesgo de infección, si tiene implicaciones estéticas o funcionales

Indicaciones y contraindicaciones.

En términos generales, las heridas por proyec­tiles de armas de fuego deben tratarse quirúrgicamente lo antes posible. Podemos considerar, como contraindicaciones, un estado general muy grave por shock traumático o lesiones cerebrales extensas, incompatibles con la vida. En tales casos debemos tomar todas las medidas para favorecer una recuperación del paciente que haga posible el tratamiento quirúrgico ulterior. Algu­nas veces la gravedad del paciente se debe a una hemorragia intracraneal en evolución (que puede ser sospechada por el agravamiento progre­sivo de éste) lo que implica una actitud quirúrgica inmediata sin tener en cuenta el estado del paciente.

La anestesia en las heridas superficiales y no penetrantes puede ser local; la anestesia general se recomienda en los casos más graves y con heridas penetrantes. En los pacientes comatosos, o con dificultades respiratorias, aunque no se emplee anestesia, se debe hacer siempre intuba­ción endotraqueal.

Existen controversias respecto de las indicaciones para efectuar un tratamiento quirúrgico en los pacientes que presentan una función neurológica mínima por ejemplo, pupilas fijas, rigidez de decorticación o de descerebración (que no están en shock y tienen buena oxigenación) no deben ser operados por que la probabilidad de que se recuperen es casi nula. Los pacientes que sufrieron traumatismo menos grave deben ser operados de urgencia.

Objetivos de la operación.

1. desbridar el tejido desvitalizado: las heridas por arma de fuego de civiles tienen menor cantidad de tejido dañado que las de guerra, pero un aumento posquirúrgico de la presión intracraneal (PIC) pueden indicar que sería necesario desbridar aún más, sobre todo en las zonas no elocuentes del cerebro (por ejemplo, en las puntas del hueso temporal)
2. evacuar hematomas: subdurales, intraparenquimatosos, entre otros.
3. extraer los proyectiles o los fragmentos óseos accesibles puesto que no es grande el riesgo de infección ni de convulsiones por fragmento de proyectiles retenidos en la herida por arma de fuego de uso civil, sólo se debe buscar y extraer los accesibles.
4. obtener hemostasia
5. hacer un cierre hermético de la duramadre (generalmente, es necesario utilizar un injerto.
6. aislar el comportamiento intracraneal de los senos aéreos atravesados por la bala
7. identificar las heridas de entrada y salida para proporcionar información al forense (véase atrás estudios de diagnóstico)
8. recuperar los fragmentos del proyectil para el análisis forense (nota: todas las personas que manipulen los fragmentos deben ser citados a testificar respecto de la “cadena de pruebas “). Se deben buscar los fragmentos intactos de gran tamaño por que suelen migrar.