Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Novena Parte.5
Leibson refiere el empleo con éxito de cartílago de cadáver, conservado en la solución de Ringer a baja temperatura y en condiciones estériles. Las observaciones muestran que el cartílago así preparado desaparece lentamente y al mismo tiempo se sustituye por el tejido óseo. Este proceso comienza en los primeros 5 a 6 meses y en 1,5 a 2 años se sustituye completamente. Los pedazos de cartílago preparados en láminas se ponen en el defecto óseo, de tal manera que los extremos del cartílago ajusten bien a los bordes del defecto, y se fijan mediante suturas. El cartílago de cadáver es resistente a la infección y no provoca reacción en los tejidos vecinos.
Según algunos estudios se obtienen también buenos resultados con la utilización de huesos liofilizados o congelados. Durante la liofilización los huesos se desecan por congelación al vacío, y conservan su proteína los fermentos y los otros componentes lábiles del tejido. La plastia con huesos liofilizados se hace cómodamente, porque se puede escoger el hueso con el grosor y superficie adecuados al defecto. Imamaliev, Bialcev y Leibson consideran que el mejor trasplante es con el hueso congelado.
Injerto óseo.
La adición de un injerto óseo al lecho quirúrgico facilita el proceso de fusión mediante tres mecanismos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.
1. Osteogénesis. Un pequeño porcentaje de células dentro del injerto permanecen viables y se constituyen en fuente de células osteogénicas o precursoras de éstas, que, mediante proliferación y diferenciación, participan activamente en el proceso.
2. Osteoinducción. Ciertos factores humorales que contiene el injerto tienen la capacidad de estimular células precursoras osteogénicas provenientes del mismo injerto o del lecho por fusionar, que se transforman en células osteogénicas.
3. Osteoconducción. El injerto actúa como soporte físico para el crecimiento de células óseas y neovasculatura, a partir de los bordes del lecho óseo, lo cual sirve como estructura para la infiltración de hueso neoformado.
Los injertos pueden obtenerse del mismo individuo y se denominan autoinjertos, de cadáver llamados aloinjertos, o de animales que son los xenoinjertos.
Autoinjertos.
El hueso obtenido del mismo paciente se considera el mejor material para injerto. Sus propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductivas lo convierten en el material de mayor efectividad para realizar la fusión.
De los dos componentes del hueso se prefiere el esponjoso más que el cortical, por tener mayor cantidad de células osteogénicas, mayor área de contacto por unidad de peso y menor resistencia a la invasión por neovascularización y células osteogénicas, lo que, finalmente, produce una mayor capacidad de fusión.
El autoinjerto aventaja al aloinjerto en que es económico, fácilmente disponible y carece de los riesgos de enfermedades transmisibles. Su principal desventaja es la nada despreciable tasa de complicaciones generadas en el sitio de la toma: lesión de los nervios femorocutáneo lateral, ilioinguinal e iliohipogástrico en la cresta ilíaca anterior; nervio ciático y arteria glútea superior en la cresta ilíaca posterior, y problemas derivados de la herida quirúrgica como la infección y la aparición de hematomas, además que la muestra es generalmente escasa y deficiente para completar por sí sola el defecto óseo craneal, por lo que en estos casos suele combinarse con otros elementos de origen sintético o simplemente utilizar estos últimos solamente.
Por otro lado, la cresta ilíaca es el mejor sitio para la obtención de un autoinjerto. Su alto contenido en hueso esponjoso determina su gran facilidad y rapidez de incorporación en el lecho de fusión. Se puede tomar el fragmento de la cresta ilíaca posterior dentro de los tres centímetros laterales a la espina ilíaca posterosuperior, pues es la región del esqueleto más abundante en esponjosa, sobre todo en injertos que sean necesarios en cirugías de columna por vía posterior en la cual el paciente se encuentra en decúbito prono.
Se realiza una incisión de pocos centímetros, siguiendo el contorno de la cresta, es suficiente para recolectar una buena cantidad de injerto. La cresta anterior es menos rica en esponjosa pero su conformación tricortical le da alta resistencia, por lo cual es preferida como complemento en cirugías de plastia craneal y en cirugía anterior de columna, en donde el injerto queda soportando una alta carga compresiva.
La fíbula es un hueso de contenido predominantemente cortical, por consiguiente con alta resistencia pero menos capacidad de incorporación que la cresta ilíaca. Su forma longilínea y alta resistencia, lo hacen muy adecuado en el reemplazo de varios cuerpos vertebrales. Su velocidad de incorporación es más lenta y su tasa de fracaso en la fusión es mayor que con la cresta ilíaca.
La costilla es un injerto poco utilizado por su escasa resistencia y poco contenido de esponjosa; se usa, principalmente, en el reemplazo de calota craneal.
Aloinjerto.
El injerto obtenido de un cadáver se emplea, principalmente, cuando el defecto óseo es de gran tamaño y en pacientes con mala calidad de hueso para autoinjerto Tiene la ventaja de evitar las complicaciones derivadas de la toma del autoinjerto.
Se pueden obtener grandes muestras de calota y ajustarlas a la forma del defecto óseo permitiendo cubrirlo en toda su dimensión, pero su proceso de disponibilidad y transporte en muchos países es complicado, costoso y, en algunos tipos de fusión como la cervical posterior, es de efectividad baja.
La selección del cadáver donante sigue criterios tan estrictos como para la donación de cualquier otro órgano, es extraído en un ambiente estéril e inmediatamente se congela a -70 ºC; es posible mantenerlo en un banco de hueso con una vida útil de cinco años.
Por todas las razones anteriores, el tipo más usado en muchos centros neuroquirúrgicos, es el autoinjerto, lo cual deja al aloinjerto para situaciones especiales como la ya mencionada mala calidad de hueso que dificulte su recolección.
Rodríguez y colegas presentaron un estudio en el cuál realizaron aloinjertos con hueso desmineralizado con resultados aceptables.