La separación de los bordes de la herida da un acceso cómodo hacia las fracturas y las lesiones cerebrales. En las heridas por arma de fuego con orificios de entrada y salida en los huesos craneales cerca uno de otro, también se puede utilizar el mismo método. Cuando hay gran distancia entre la entrada y la salida, las dos se operan aparte. Para limpiar el canal de la herida se puede utilizar un catéter blando que se introduce en uno de los orificios, y con un lavado a presión con solución isotónica, que debe salir por el otro lado hasta eliminar los detritos, se limpia aquél. Si es imposible limpiar bien la herida, en uno de los orificios se deja drenaje.

La limpieza quirúrgica de la lesión cerebral se puede considerar como terminada cuando se hayan extraído todos los cuerpos extraños y se tenga una hemostasis completa; esta última se comprobará al obtener la solución isotónica del lavado exenta de sangre.

En los casos en que la limpieza quirúrgica se realiza temprana y absolutamente, el último tiempo del acto operatorio comprende el cierre de la duramadre y de las partes blandas. Cuando la herida estuviese muy sucia o su limpieza se hubiere realizado tardíamente, es aconsejable dejar un drenaje, durante los días necesarios. Es preferible no practicar plastia del defecto óseo durante la limpieza quirúrgica de una herida por arma de fuego, para evitar el peligro de infección.

En presencia de un prolapso del cerebro, que no permita el cierre de partes blandas, se debe practicar punción lumbar, administrar deshidra­tantes osmóticos, o utilizar otros métodos para hacer posible la sutura.

La técnica quirúrgica tiene algunas particula­ridades en las lesiones combinadas del cráneo con las otras cavidades y los órganos vecinos: los senos paranasales, la órbita, el oído, el cráneo facial. La tarea principal de la operación en estos casos es la de cerrar por completo el espacio subdural para evitar la penetración de la infec­ción desde las cavidades que contienen aire. En muchos casos, para su tratamiento quirúrgico es necesaria la ayuda y la colaboración de un oftalmólogo, otorrinolaringólogo, o un especia­lista maxilofacial.

Cuando en el área quirúrgica se encuentra el seno frontal roto, el defecto de la pared se amplía económicamente, y se lim­pia la cavidad de coágulos, fragmentos óseos y cuerpos extraños. La mucosa se curetea cuida­dosamente. En la parte reconstructiva de la ope­ración se debe cerrar la comunicación entre la cavidad del seno y la duramadre. La lesión com­binada de los lóbulos frontales y las órbitas pre­senta ciertas dificultades en la operación. En las lesiones graves del globo ocular, éste se puede enuclear a través del techo orbitario.

La operación es complicada en las lesiones combinadas del cerebro y del oído. En presencia de lesión cerebral que abarca también la apófisis mastoides, la operación del cráneo y el cerebro se completa con abertura amplia de las celdas mastoides, como en una mastoidectomía. Si exis­te lesión del peñasco se debe practicar una tre­panación radical con la ayuda del otorrinolarin­gólogo.

TRAUMATISMOS PENETRANTES NO ASOCIADOS A PROYECTILES.

Esta sección se ocupa de los traumatismos penetrantes del cerebro que no fueron provocados por arma de fuego es decir, lo que son productos por cuchillo, machetes, dardos, flechas, arpones, objetos punzantes, entre otros elementos cortantes.

Heridas por machete en el cráneo.

La herida por machete (arma cortocontundente) en el cráneo es una situación que enfrenta, con frecuencia, el médico general en las áreas rurales. En promedio se reciben al año, aproximadamente treinta casos remitidos de estas zonas en el servicio de urgencias del hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba, y en el Calixto García de la Habana se reportan hasta 40 casos promedio. En Colombia refieren cifras aún mayores, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín se atienden unos cincuenta casos anuales, resultados similares se reportan en Cali. (20, 31, 33, 25, 26,27)

Esto es importante, pues de un adecuado tratamiento primario por parte del médico general depende, en buena parte, la prevención de las complicaciones infecciosas, principal causa de morbilidad y la mortalidad. Los procedimientos simples, como un adecuado lavado de las heridas traumáticas y el retiro de los cuerpos extraños, son, frecuentemente, pasados por alto en un afán por realizar una sutura estéticamente aceptable y una remisión apresurada.

Clasificación.

Al igual que todas las heridas traumáticas en el cráneo las causadas por machete se clasifican en penetrantes, si existe compromiso de la tabla interna del cráneo, y no penetrantes en caso contrario. La característica de penetración al sistema nervioso es la que determina la gravedad de la lesión: por tanto, desde el punto de vista del tratamiento y pronóstico es crucial definir exactamente el tipo de herida causada, por lo cual existe un procedimiento clínico y otros imagenológicos:

1. Las heridas extensas, mayores de 8 cm., tienen alta probabilidad de penetrar la cortical interna: su exploración visual y digital cuidadosa puede confirmar la penetración y si se encuentra protrusión de masa encefálica, salida de líquido cefalorraquídeo o exposición de duramadre o cerebro. Sin embargo, son frecuentes las dudas por lo que se debe recurrir a métodos imagenológicos.
2. La tomografía computarizada del cráneo es el estudio diagnostico más sensible y especifico para estos fines. La presencia de estos fines. La presencia de esquirlas intracerebrales o un neumoencéfalo confirma el diagnostico; por el contrario, la evidencia de hematoma o una contusión cerebral no implican penetración, pues estas lesiones pueden producirse por el simple impacto del trauma.
3. La placa simple de cráneo es una herramienta útil si se dispone de la tomografía. Identifica fracturas o una imagen de reforzamiento, explicada por superposición de fragmentos óseos en el sitio de le lesión, lo que indica, necesariamente, fractura de la cortical interna.

Tratamiento.

En primera instancia debe brindarse el tratamiento primario en el sitio de recepción, para que una vez el paciente se encuentre estabilizado y se llena los criterios de remisión sea referido al centro especializado.