Técnica quirúrgica.

La técnica quirúrgica variará, según se trate, de heridas penetrantes o no (se consideran heri­das no penetrantes las que interesan sólo las partes blandas y huesos, sin perforar la dura­madre), y dentro de las primeras según se trate de heridas tangenciales, con orificio de entrada solamente (ciegas), o con orificio de entrada y salida. En presencia de sangramiento, la opera­ción comienza en el orificio que sangra más.

Al depender de la profundidad de la herida, la técnica quirúrgica pasa por distintas etapas:

1. Exéresis de los bordes de la herida de los tejidos blandos epicraneanos.
2. Limpieza quirúr­gica de los fragmentos y reparación del defecto óseo).
3. Limpieza de la herida cerebral.

La exéresis de los bordes de la herida de los tejidos blandos epicraneanos se practica según las reglas generales de la cirugía, descritas previamente. Los bordes de la herida se resecan hasta 0,3-0,5 cm. en tejido sano.

Cuando los hue­sos craneales y los tejidos subyacentes no están afectados, la operación consiste en la exéresis de los tejidos necróticos hasta llegar a tejido sano, y entonces revisar cuidadosamente la pro­fundidad. El periostio no debe quitarse si está intacto y la herida se sutura. El sangramiento que se produce durante esta resección se con­trola con presión digital, mediante electrocoa­gulación o por medio de pinzas hemostáticas.

En presencia de fracturas craneales, la ope­ración pasa a su segunda etapa. Cuando la pérdi­da de sustancia ósea subyacente es extensa nos obliga a ampliar el orificio de partes blandas. Esto debe hacerse teniendo en cuenta la iner­vación y la vascularización de los nuevos colga­jos que surgirán de estas incisiones, y la posi­bilidad de afrontamiento para reparar el defecto de las partes blandas.

La limpieza de la herida implica la extracción de todos los fragmentos de tejido necrótico, cuer­pos extraños (pelos, tierra, fragmentos metálicos) y coágulos, y después se lava con solución isotó­nica toda el área de partes blandas.

Separamos los bordes de las partes blandas hasta que ellos nos permitan ver la superficie ósea sana alrededor del orificio.

Extraemos cui­dadosamente los fragmentos libres de hueso y los cuerpos extraños a nivel de la bóveda. Es necesario tener en cuenta que, en el orificio de entrada, el defecto de la lámina interna de la bóveda, así como la lesión del cerebro, son más extensos que en el orificio de salida. En este último la destrucción de la lámina externa es mayor. Ampliamos el defecto óseo con gubia hasta tanto tengamos a la vista duramadre sana, y se extraen los nuevos fragmentos que se descubran por dicha ampliación. El comienzo de esta maniobra debe ser muy cuidadoso, por cuanto no es fácil distinguir de inicio los planos anatómicos para colocar la gubia por encima de la duramadre y no provocar un mayor defecto de ésta al quedar comprendida en la "mordida" de la pinza.

En heridas penetrantes en el cerebro, por armas de fuego, se pasa a la tercera etapa de la operación. Esta etapa es la más difícil y responsable, y de su ejecución depende, en cierto gra­do, la frecuencia y la gravedad de las complica­ciones.

Los bordes lesionados de la duramadre deben ser regularizados conservadoramente para no aumentar el defecto. En ocasiones, este defecto de la duramadre se puede ampliar con incisiones radiales para facilitar una mejor observación de la corteza.

Al principio, se extraen los fragmentos libres y los coágulos de la entrada del canal de la heri­da cerebral.

Después, la limpieza quirúrgica de la herida debe ser lo suficientemente cuidadosa como para no lesionar el tejido cerebral sano. Esto se logra de la manera siguiente: se limpia la herida mediante un lavado a presión con solu­ción isotónica, que es uno de los métodos no traumáticos para el tejido cerebral y se puede repetir varias veces durante la operación.

Es muy útil el aumento artificial de la tensión intracraneana mediante compresión temporal de las venas yugulares en el cuello.

Esto provoca estrechamiento del canal de la herida cerebral y la salida espontánea de su contenido. Lavar la herida con agua oxigenada es también muy útil para limpiar pequeños cuerpos extraños del espa­cio epidural y subdural y de la superficie de la herida cerebral. La formación de espuma, ade­más de tener efecto hemostático, ayuda a la sepa­ración de pelos, pequeños coágulos, fragmentos de tierra, de huesos, o del tejido cerebral necró­tico y después, con un lavado a presión con solu­ción isotónica se arrastra fácilmente. Para una mejor limpieza del conducto podemos introducir una sonda blanda, a través de la cual lavamos con solución isotónica tibia dicha cavidad.

Mediante los métodos ya descritos es difícil que se pueda lograr la limpieza completa de la herida cerebral, precisamente cuando se trata de fragmentos óseos y cuerpos extraños profun­damente situados. Los últimos se pueden extirpar solamente con instrumentos metálicos. En tales casos, es mejor penetrar con espátulas en el canal de la herida cerebral, con una protección previa de los bordes de la herida mediante algo­dones mojados en solución isotónica.

La pene­tración en la profundidad se debe hacer bajo control visual y sin provocar lesiones adicionales del tejido cerebral sano. Los cuerpos extraños profundamente situados en la vecindad de los ventrículos laterales también deben extirparse cuando no hay peligro de lesionar tejido cerebral sano. La abertura del ventrículo lateral durante la operación es una complicación importante.

Según la variedad de la herida por arma de fuego, la técnica quirúrgica tiene algunas particu­laridades. Así, las heridas tangenciales, que tie­nen en las partes blandas epicraneanas orificios de entrada y salida separados y un solo lugar de destrucción ósea y cerebral, se procede de la manera siguiente: después de la exéresis de los bordes cutáneos del orificio de entrada y de salida se practica una incisión que una las dos heridas cutáneas.