Si la superficie patológica de la corteza es mayor que el defecto óseo, se practica una craneotomía amplia en la vecindad del defecto óseo para facilitar el trabajo sobre el foco.

La craneotomía debe ocupar el área localizada por los datos electroencefalográficos de un foco epileptógeno y por los cambios radiológicos. Después de separar y extirpar las adherencias y las cicatrices se procede a la electroestimula­ción y electrocorticografía. Las cicatrices produ­cidas por traumas craneoencefálicos cerrados tienen poca extensión y su extirpación no ofre­ce dificultades. Las cicatrices por traumas abier­tos y, sobre todo las producidas por arma de fuego, son muy extensas y tienen a veces rami­ficaciones de distintas direcciones. En estas últimas no es aconsejable una extirpación total, ya que ésta puede provocar traumas de tejido vecino sano; dicha extirpación se realiza sola­mente en los casos en que ésta no provocaría trastornos neurológicos focales, o no agravaría los ya existentes. Debemos prestar atención es­pecial a las cicatrices profundas en las paredes ventriculares; las porciones profundas de estas cicatrices que forman parte de dichas paredes, se respetan. Naturalmente, la abertura de la pared ventricular no es una complicación grave y no es necesario suturarla.

Después de la extirpación del tejido cerebral cicatricial se realiza una hemostasis completa.

Plastia de los defectos de la duramadre.

Existen varios métodos para reparar los de­fectos de la duramadre, de los cuales los más importantes son los siguientes:

Método de Burdenko-Bruning.

En este método se separa, en forma de colgajo, la capa externa de la duramadre de la región sana próxima y se dobla sobre el defecto; se sutura con puntos sueltos.

Se practica una incisión sobre la duramadre, en forma de herradura, que alcanza solamente su capa superficial, con la base hacia el borde del defecto y comprende exclusivamente la capa externa de la duramadre, y luego, con un disec­tor, se separa esta capa de la interna, y conser­vará su integridad, hasta llegar al borde del defecto que sirve de base al colgajo.

Este método es realizable cuando alrededor del defecto existe un área lo suficientemente amplia de duramadre sana; no es aplicable en todas las regiones de la bóveda, ya que en las regiones frontal y occipital, la duramadre es muy fina y sus capas se separan con dificul­tad.

Plastia con fascia lata.

Como material plástico se emplea fascia lata, que se obtiene del propio paciente, durante la operación, una vez precisada el área del defecto. La cara interna de la fascia es la más lisa y es la que ponemos en contacto con la superficie cerebral. La fijación se efectúa con una sutura continua o con puntos aislados.

Este método no es ideal ya que se usa una ma­teria gruesa que a veces provoca adherencias, además, es necesaria otra intervención para obtener el material.

Plastia con tejido supraperióstico o con aponeurosis epicraneana.

El tejido laxo supraperióstico, cuando se infiltra con anestesia local, se puede separar fácilmente del periostio, y en forma de colgajo cubrir el defecto. De igual forma se puede pro­ceder con la aponeurosis epicraneal. Ella se sepa­ra un poco más difícilmente del tejido subcutá­neo y su disección provoca un sangramiento mayor por su relación más íntima con los vasos.

Plastia con película de fibrina.

Se utiliza un fragmento de película de fibrina de tamaño mayor que el defecto de duramadre, el que, mojado en solución isotónica se coloca en contacto con la corteza, y su parte más peri­férica queda por debajo de los bordes de la duramadre, a los que ella excede; no es necesa­rio hacer suturas.

Plastia con duramadre liofilizada.

Esta plastia se efectúa fácilmente porque se puede escoger un pedazo de la duramadre liofi­lizada, que por su grosor y extensión corres­ponde exactamente al defecto. Se fija con sutura continua o con puntos sueltos.

Otras plastias.

Se han utilizado varias materias plásticas. Algu­nos autores colocan pedazos de cordón umbilical previamente formolizados. Se han reportado resultados satisfactorios en el empleo de distintos materiales sintéticos: Brown, Grindlay y Graig han utilizado capas de politen; Huertas, Carbone y Stipa han empleado orlón. El polivinil ha sido utilizado por Dodge, Grindlay, Graig y Ross, y el poliuretano ha sido utilizado por Ramírez Corría y Roger Figueredo.

Plastia de los defectos del cráneo.

En el desarrollo de las técnicas de reconstruc­ción plástica de los defectos de cráneo, se han utilizado diversos materiales. En los últimos años se emplean, frecuentemente, fragmentos óseos (lámina externa de la bóveda de la vecin­dad del defecto, o huesos frescos o conservados, así como distintas materias sintéticas y láminas metálicas).

Plastia con hueso.

Los defectos menores de la bóveda craneana (de 4-6 cm de diámetro) y sobre todo si tienen forma redondeada, se cubren fácilmente con un pedazo de lámina externa que se puede obtener con la trefina en las proximidades del defecto.

Este método tiene la desventaja que permite reparar solamente los defectos pequeños y no es aplicable en los huesos craneanos finos (niños), donde la separación de la lámina externa de la bóveda craneana no es fácil de realizar.

Para sustituir defectos óseos mayores se pueden utilizar fragmentos de costillas cortados longi­tudinalmente. La forma específica de las costi­llas no permite sustituir defectos grandes. Se utilizan también injertos tomados del omóplato, hueso ilíaco o de la tibia.