Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Novena Parte.2
Una craneotomía unilateral no puede asegurar un campo operatorio lo suficientemente amplio para trabajar sobre la lámina cribosa de ambos lados de la apófisis crista galli. Se hace una incisión horizontal en la duramadre, paralela y a 1 cm por encima del borde inferior de la craneotomía, y a este nivel se corta el seno entre dos ligaduras.
Por vía subdural entramos en la fosa craneal anterior y se separan los dos polos frontales hacia afuera y hacia arriba.
Los dos bulbos olfatorios están frecuentemente traumatizados y se encuentran en su región adherencias aracnoideas que deben separarse para encontrar la fístula, y a veces, es necesaria la resección de los bulbos olfatorios durante la exploración.
El defecto de duramadre se amplía ligeramente, se tapona el defecto óseo con un pedazo pequeño de músculo, hueso o material plástico (methyl-methacrilate).
Después el defecto de duramadre se cierra con microsuturas; cuando no es posible el cierre, se toman pequeños colgajos de duramadre del área circundante, que se traen a cubrir la fístula, se suturan o se pegan con Histoacryl.
En los casos con licuorrea a través de la silla turca, el cierre se efectúa mediante taponamiento con pedazos de músculo y aponeurosis. Cuando la licuorrea se produce como una complicación, después de una hipofisectomía (Pert, según Malec) emplea un tapón especial que ocupa toda la cavidad de la silla turca, y los bordes de la aponeurosis cubren la duramadre de la región del tubérculo pituitario y de la lámina cuadrilateral.
Licuorrea a través del peñasco.
La técnica quirúrgica será diferente según la localización de la comunicación: si ésta es entre el oído y la fosa craneal media (a través del tegmen tympani) o entre aquél y la fosa craneal posterior (a través de la cara posterosuperior o cerebelosa del peñasco).
En las fístulas a través del tegmen tympani se realiza craneotomía temporal, lo más baja posible. Por vía subdural se explora la duramadre sobre el peñasco, y al encontrar la ruptura se procede del mismo modo que se ha descrito anteriormente (ampliación del defecto de la duramadre, taponamiento de la fisura y sutura de la duramadre, si es posible).
Las fístulas a través de la superficie cerebelosa del peñasco se pueden abordar mediante una craneotomía temporal y sección de la tienda, o se realiza craniectomía unilateral de la fosa craneal posterior como en las operaciones del ángulo pontocerebeloso. El trabajo sobre la fístula se efectúa de la misma manera, cuidando los pares craneales que se encuentran en esta región.
Operaciones en las complicaciones sépticas del traumatismo encefalocraneano.
El tratamiento quirúrgico se aplica en las siguientes complicaciones purulentas del traumatismo encefalocraneano: supuración de las partes blandas epicraneanas, osteomielitis, prolapso cerebral, absceso cerebral.
Abscesos de las partes blandas epicraneanas.
La técnica quirúrgica de los abscesos de las partes blandas epicraneanas es relativamente sencilla y consiste en una incisión recta y revisión de la superficie ósea. En flemones extensos se hacen varias incisiones en dirección vertical en las porciones inferiores del cráneo, y se colocan drenajes.
Osteomielitis del cráneo.
La osteomielitis del cráneo se presenta con más frecuencia en los traumatismos encefalocraneanos, que no han sido tratados mediante una correcta limpieza, y en ocasiones como complicación tardía de una craneotomía.
En este caso la infección afecta el colgajo óseo y los bordes circundantes. El objetivo de la operación es la limpieza y resección de todos los tejidos necróticos, granulaciones y cuerpos extraños. El tratamiento quirúrgico debe hacerse siempre tempranamente, pues la osteomielitis puede llevar a un absceso epidural o intracerebral.
La operación se realiza bajo anestesia general, aunque si el proceso no es muy extenso se puede utilizar anestesia local.
Técnica quirúrgica.
La incisión de partes blandas se practica de manera que incluya las fístulas, y se reseca, el tejido cicatricial alrededor de ellas. La longitud y la forma de la incisión de partes blandas dependen de la extensión del foco osteomieIítico y de la cicatriz de partes blandas; dicha incisión se practica habitualmente en forma de "S" o de herradura.
Una vez abiertas las partes blandas se explora la cara externa de los huesos del cráneo. El hueso infiltrado pierde su brillantez, la superficie se hace irregular y adquiere un aspecto mate grisáceo-amarillento. A veces, se encuentra un defecto, que ocupa una parte o todo el grosor de la bóveda, cubierto de granulaciones; asimismo, se pueden hallar secuestros óseos de distintas formas.
Primeramente se limpia la herida quirúrgica de todos los tejidos blandos necróticos, los secuestros libres se extraen y se curetean las granulaciones. Después se reseca todo el hueso infectado, con una pinza gubia, comenzando por el defecto óseo si existe.
Durante la resección podemos observar gotas de pus que brotan del tejido esponjoso. Cuando no existe un defecto óseo se comienza por un agujero de trépano. La resección se lleva hasta encontrar hueso de aspecto normal, se regularizan los bordes del defecto, se lava la herida con solución isotónica y antibióticos y se cierra dejando drenaje en uno o dos lugares según el tamaño del defecto.
Prolapso del cerebro.
El tratamiento quirúrgico de un prolapso cerebral de origen traumático se emplea cuando ya han sido aplicadas todas las medidas conservadoras tendentes a disminuir la tensión intracraneana (punciones lumbares repetidas, administración intravenosa de soluciones hipertónicas de manitol, furosemida, esteroides e incluso se ha utilizado la urea), y el tejido cerebral no entra en la cavidad craneal.