En resumen, podría ser apropiado utilizar una clasificación de la presión arterial sin el término hipertensión.
A la luz de los conocimientos actuales, es evidente que las cifras de presión arterial aparecen en la superficie como si fueran un témpano que flota en el mar, dejando ocultos una serie de factores y fenómenos fisiopatológicos sobre los que asientan las cifras anormales. Estos factores sobre los que se basa el aumento de las cifras de presión arterial, configuran todo un síndrome metabólico que deberá ser adecuadamente detectado y evaluado (44).
Hasta hace pocos años se ha dado poca importancia a la hipertensión del anciano, la hipertensión se consideraba fisiológica y necesaria para mantener la perfusión de órganos relativamente isquémicos, por lo que los ancianos no eran tratados ni incluidos en estudios y, sólo en los años 80 empezaron a incluirse en ensayos clínicos (75). La presión arterial aumenta con la edad pero el comportamiento de los dos componentes de la misma no es igual, y mientras la presión arterial sistólica (PAS) sigue aumentando con los años, la presión arterial diastólica (PAD) lo hace hasta los 50-55 años, a partir de los cuales se estabiliza o tiende a disminuir, con lo que a partir de esta edad lo característico es un aumento de la presión diferencial o presión del pulso (PP) que ya se observaba en el estudio Framingham para cualquier valor de presión arterial sistólica (42).
El tipo más frecuente y característico de hipertensión en el anciano es la hipertensión sistólica aislada (HSA), definida como una presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 con una presión arterial diastólica (PAD) menor de 90 mmHg. Su prevalencia aumenta con la edad, se asocia a una presión del pulso elevada y ambas, hipertensión sistólica aislada (HSA) y presión del pulso, son factores de riesgo independientes de mortalidad cardiovascular (70). Tradicionalmente se aceptaba que la presión arterial diastólica era el principal factor de riesgo de mortalidad cardiovascular, probablemente consecuencia del metaanálisis del MacMahon en el que observaba un mayor riesgo tanto de ictus como de cardiopatía isquémica en función de la presión arterial diastólica (PAD) (45) pero, desde el estudio MRFIT se ha observado que aunque la presión arterial diastólica tiene efectos sobre la mortalidad son los pacientes con hipertensión arterial (HTA) sistólica y especialmente aquellos que entrarían a ser incluido dentro de lo que hemos llamado hipertensión sistólica aislada (HSA) los que tienen un mayor riesgo (71).
La prevalencia de la hipertensión en la población española según los estudios de Banegas aumenta con la edad, en las primeras décadas es más prevalente en el varón pero a partir de los 55 años esta mayor prevalencia se invierte y es más elevada en las mujeres con una prevalencia por encima del 65% a partir de los 65 años. La prevalencia en los mayores de 60 años para la población global es de un 68%, 66% en varones y 70% en mujeres y la prevalencia aumenta con los años (47). Los mismos datos se observan en el estudio ECEHA en el que la prevalencia de hipertensión (> 140/90) era de un 70% y el 75% de los hipertensos correspondían al tipo de hipertensión sistólica aislada (HSA).
Referencia especial a los estudios con significación étnica o cultural
Algunos estudios han encontrado características anatómicas peculiares del árbol coronario en diferentes razas (Neufeld, 1.983); pero en general, los diferentes estudios al respecto (en hispanos o japoneses), infieren que son más importantes los factores ambientales que los factores genotípicos, como la Raza (Marmot, 1.975; Kautz, 1.982; Kupke, 1.982) (45). Entre estos estudios, hay que resaltar en primer lugar el Estudio de los Siete Países (Keys, 1.966-1.980), realizado en 18 comunidades de Finlandia, Holanda, Italia, Yugoslavia, Grecia, Japón y EEUU con un total de 12. 770 varones entre 40 y 59 años, encontró notables diferencias en la mortalidad total y coronaria entre el Norte de Europa (este y oeste de Finlandia y Holanda) y los países mediterráneos (Italia, Dalmacia y Grecia) (45). Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia e incidencia de Enfermedades Cardiovasculares respecto a la ingesta de grasas saturadas. El coeficiente de correlación a los cinco años, entre los niveles medios de colesterol y la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) fue de 0,81. El estudio demostró la relación entre el consumo de grasas saturadas, el colesterol plasmático y la incidencia de eventos clínicos. Otro estudio muy representativo es el Ni-Hon-San (Tillotson, 1983 y Robertson, 1977). Dicho estudio reunía a hombres de mediana edad y sus dos generaciones siguientes tras emigrar desde Hiroshima y Nagasaki (Japón) a Honolulu (Hawai) y a San Francisco (EEUU), resultando un menor riesgo de los japoneses que se elimina cuando adoptan hábitos occidentales, ya que previamente la incidencia de Cardiopatía Isquémica en su medio ambiente originario era muy baja, a pesar de una alta prevalencia de Hipertensión Arterial y de Enfermedad Cerebrovascular (79).
El análisis multivariante indicó que la relación entre los niveles plasmáticos de colesterol y el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular es independiente de otros Factores de Riesgo, como la Hipertensión Arterial, que influyen en el nivel de riesgo de ambas poblaciones significativamente (64). McGruder et al (2004), refieren que la mortalidad por accidente vásculo-cerebral es estadísticamente significativa y más alta entre negros de los EE. UU. que entre blancos de los EE. UU. (70). Pocos estudios han examinado las diferencias raciales y étnicas en el predominio de los factores de riesgo cardiovasculares entre los supervivientes a accidentes vásculo-cerebrales, especialmente entre hispanos. Los datos se obtuvieron a partir de 96. 501 personas de 18 años o más de edad que participaron en las Encuesta Nacionales de Salud de 1999, 2000, y 2001, en EE. UU. Las disparidades raciales y étnicas existen en cuanto a la prevalencia de accidente vásculo-cerebral y respecto a los comportamientos de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, así como respecto a los antecedentes médicos (79). El International Atherosclerosis Project (Strong, 1963 y 1971; McGill, 1968) iniciado por Holman en Nueva Orleans y realizado por McGill y Strong, al que dio lugar el Community Pathology Study anteriormente mencionado, es uno de los más importantes estudios anatomopatológicos de población que incluía el examen de aorta y coronarias de 23. 000 necropsias de muerte por cualquier causa, abarcando a 14 países y a 19 grupos étnicos, y cuya meta era describir la incidencia e historia natural de la aterosclerosis aórtica y coronaria, demostrando un grado elevado de aterosclerosis en poblaciones relativamente jóvenes (presencia universal de estrías grasas en la población joven de todos los grupos étnicos y geográficos) así como que la evolución de placa fibrosa a lesión complicada era lenta (la placa hacía su aparición durante la tercera década de la vida, apareciendo la lesión complicada y sus consecuencias clínicas durante la cuarta década (45).
Estas alteraciones variaban en incidencia y extensión de acuerdo con las diferentes áreas y grupos étnicos. Se encontró además que parte de las diferencias encontradas en las distintas poblaciones estudiadas (dos altamente industrializadas como Oslo y Nueva Orleáns y otras con un bajo nivel de industrialización como las de los países de América Central, África y las del oeste americano) en lo que respecta a la gravedad de las lesiones ateroscleróticas se explicaba por la media de colesterol de las mismas así como por el porcentaje de calorías procedentes de una dieta más o menos grasa. Kimura (1956), en un análisis comparativo de 10. 000 informes de autopsias de Kyushu (Japón), estudió las diferencias encontradas en la enfermedad comparándola con la población americana: en los hombres y mujeres japoneses de 35 a 70 años era poco frecuente la presencia de aterosclerosis coronaria severa al contrario de lo que se encontraba en los estadounidenses, y atribuyó esas diferencias a las existentes en el contenido de grasas saturadas de la dieta y a los niveles plasmáticos de colesterol de ambos grupos poblacionales. En la década de los cincuenta se obtuvieron informaciones similares en África y América Latina (White, 1950 y Katz, 1958). Uitewaal et al. (2004), en los dieciocho estudios que citan describen un predominio alto de tipo 2 diabetes en turcos e inmigrantes marroquíes, un predominio alto de tabaquismo entre los hombres turcos, y un predominio muy bajo de tabaquismo en las mujeres marroquíes, comparado con la población indígena. Debido a la falta de estudios válidos, nada puede concluirse respecto a la tensión arterial y los niveles lipídicos. Un estudio alemán mostró excepcionalmente baja la mortalidad cardiovascular en los inmigrantes turcos. Jago et al (2004), concluyen que el índice de masa corporal y el diámetro abdominal fueron significativamente más elevados (p<0. 05) en las madres hispanas y sus niños, pero no en los otros grupos étnicos.