• Durante la etapa de ejercicio prescrita por el Fisioterapeuta, se suministra el gas unos 15 minutos antes, tiempo en el cual el paciente estará en reposo, continuará con el oxígeno durante toda la sesión de tratamiento, y hasta 15 min. Posteriores a la etapa de enfriamiento.

• La cánula nasal se puede utilizar hasta 6 litros/min, lo ideal es brindar un FiO2 entre el 24- 28%, es decir en un flujo de 3- 4 litros / min.

• Para los pacientes a quienes no se les debe retirar el oxígeno en la fase aeróbica, en el caso de que sea marcha por el pasillo (del Hospital ó de su casa), se recomienda al usuario comprar una cánula de 15 - 20 metros de extensión, con el fin de no entorpecer su ejercicio, no correr riesgos de fatigas extremas, desencadenar crisis, ó simplemente para que el paciente pueda salir de su cuarto a la sala, u otro espacio de su propia casa.

• Determinado porcentaje de pacientes de grados moderados también requieren de oxígeno mientras se realiza la sesión de ejercicio; queda entonces a criterio del fisioterapeuta, y consultar con el Neumólogo de cabecera, la necesidad de éste.

• En cuanto a la prescripción del oxígeno, influyen factores como: hipertensión pulmonar (HTP), Cor pulmonale, falla derecha, edad, grado de hipoxemia, y otras entidades clínicas que comprometan el metabolismo oxidativo.

4. MONITOREO DEL EJERCICIO.

Para controlar la Intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crónico se debe tener en cuenta un punto de partida, que se llamaría prueba de tolerancia al ejercicio para aquellos pacientes moderados grado II a severos, a quienes se realiza un test de 6 minutos, durante los cuales se pide al paciente que camine en un terreno plano; el fin de la prueba es medir en términos de distancia el grado de tolerancia al ejercicio, es decir; a más metros recorridos, mejor tolerancia, mejor pronóstico, mayores posibilidades de llevarlo del grado severo al moderado.

En el caso de los pacientes moderados grado II se sugiere la misma prueba, pero de 12 minutos. Los pacientes leves o moderados grado I, generalmente toleran una prueba de esfuerzo convencional, como el protocolo de Bruce modificado.

Para controlar la intensidad del ejercicio en un paciente pulmonar crónico con un compromiso moderado- severo, se debe, igual que en el paciente cardíaco, estipular una frecuencia submáxima de acuerdo al compromiso fisiopatológico, y edad, se recomienda el 60- 70% de frecuencia cardíaca submáxima para los pacientes con enfermedad severa, con hipertensión pulmonar (HTP), y /o falla cardíaca.

El 70-85% de la frecuencia submáxima para los casos moderados - leves (ver capítulo 4: prescripción del ejercicio).

Todo paciente pulmonar se debe evaluar exhaustivamente al iniciar la primera sesión de ejercicio, y se realiza una inspección general y toma de signos vitales en cada una de las sesiones continuas.

La manera más práctica de observar la respuesta al ejercicio, es mediante la toma de los signos vitales (principalmente la tensión arterial y la frecuencia de pulso), en intervalos de tiempo regulares; de modo que sí el paciente presenta un gran compromiso, se sugiere tomar los signos cada 3-5 minutos, en un caso menos grave se realizan intervalos entre 5 hasta 10 minutos, ó en los casos de compromiso leve y respuesta cardiovascular conocida se realizan 3 chequeos únicos: uno inicial, o basal; el segundo en la fase aeróbica, y el último en la etapa de enfriamiento.

Otros métodos utilizados son la oximetría (saturación de oxígeno), y la medida de los niveles de ácido láctico durante las tres fases del ejercicio.

El lector debe tener en cuenta apoyarse en diversos métodos para el control de la intensidad del ejercicio en sus pacientes, como el de Borg, y Borg modificado, la tolerancia en términos de METS, y otros métodos mencionados en el capítulo 4.

5. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO.

La prescripción del ejercicio en presencia de enfermedad, actividad que se realiza a través de un profesional en Fisioterapia tiene un sólo objetivo: curar.

Curación que debe ser dirigida a través de conocimientos previos y además muy sólidos en cuanto a la fisiopatología cardiopulmonar, y lo más importante un dominio del área osteomuscular y su funcionamiento.

El enfoque terapéutico que se les brinda a éste tipo de pacientes debe estar dirigido hacia:

a. Ejercicio terapéutico con fines de capacitancia física.
b. Ejercicio terapéutico con fines de fortalecimiento.
c. Ejercicio terapéutico hacia la recuperación de patrones funcionales.
d. Ejercicio terapéutico hacia la recuperación de la flexibilidad y mantenimiento de arcos de movilidad articular.
e. Ejercicio terapéutico orientado hacia las complicaciones u patologías asociadas agravantes del cuadro clínico.
f. Técnicas ó modalidades físicas de analgesia.
g. Masaje.
h. Técnicas de relajación muscular.


A. EJERCICIO TERAPÉUTICO CON FINES DE CAPACITANCIA FÍSICA.:

Cuando hablamos de capacitancia nos referimos al desarrollo de la habilidad para, en éste caso, la recuperación de la tolerancia a la actividad corporal continua que lleva cualquier persona en su vida cotidiana.

La técnica de elección para iniciar la recuperación de la tolerancia al ejercicio es mediante el de tipo aeróbico de los miembros inferiores.

Múltiples estudios (Cardiopulmonary Rehabil; julio 1997, Cockcroft y cols, Paez y cols, Mohsenifar y Cols, Woolf, entre otros) han demostrado la gran posibilidad de mejoría en cuanto a la tolerancia al ejercicio iniciando mediante un programa de piernas.

Incluso en sujetos normales, es un hecho evidente la demanda energética y tolerancia en términos de tiempo, cuando intentamos realizar actividad con brazos comparativamente con el ejercicio de piernas, un ejemplo claro es la caminada en terreno plano, por tiempos hasta de una hora, no se percibe una franca fatiga muscular, como sí se siente al realizar ejercicio de brazos con tan sólo 10 minutos.

Existen varias razones para esto: los músculos de los brazos realizan un trabajo coordinado e interdependiente con los músculos del tronco y cuello, tanto para llevar a cabo el movimiento, como para fijar el tono postural mientras se realiza la actividad, manteniendo la posición erguida el equilibrio y exactitud de los movimientos; y además encontramos un predominio de fibras tipo II en los largos y ligeros músculos de los brazos; lo que contribuye aún más a la fatiga temprana.

El lector debe tener en cuenta, que si bien el mejor ejercicio tolerado por un paciente con enfermedad pulmonar crónica es el de piernas, éste debe integrarse a otro tipo de ejercicio dependiendo de las necesidades del paciente, es decir, hacia la liberación de los músculos del tórax, hacia la recuperación de patrones funcionales, etc., pero sí la gran ´queja ´del paciente es la intolerancia al ejercicio se recomienda iniciar con un programa de piernas de tipo aeróbico, progresivo, y con énfasis en los músculos con predominio de fibras tipo I.

De ésta manera mencionaré algunas ideas de cómo se enfocaría un programa de entrenamiento aeróbico en un sujeto con un compromiso severo:

Antes de iniciar el ejercicio el paciente ha debido ser evaluado; e instruido acerca de la conducta a seguir con él, se le suministra oxígeno previamente a través de una cánula nasal a 3 litros/ minuto aproximadamente durante 15 - 20 minutos; tiempo después del cual se inicia el calentamiento, teniendo en cuenta que el ejercicio se realizará en posición sedente si el paciente lo requiere; ó en posición bípeda pero con un constante apoyo de los miembros superiores.