Incidencia de malformaciones congenitas en el hospital Dr. Jose Maria Carabaño Tosta .15
Anexos
Anexo A (Instrumento)
1. HISTORIA NO ______________________________ FECHA (mes/año)_______________________
2. PROCEDENCIA ______________________________
3. EDAD ____ Madre ______________ Padre _______________________
4. OCUPACIÓN _______________ Madre _____________ Padre_______
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES ___________________________________________
FAMILIARES ______________________________
6. GESTAS _________ PARA ________ CESÁREA _______ ABORTO____
7 NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES _______________________
8. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
(Infecciosas)__________________________________
9. USO DE MEDICAMENTOS: SI ______ NO _____ CUALES ___________
10. MOMENTO DEL DIAGNOSTICO:
CONTROL PRENATAL ________________________
EN EL MOMENTO DE NACER __________________
11. MÉTODO DE DIAGNOSTICO _________________________________
12. EDAD GESTACIONAL _______________ SEMANAS ______________
13. VÍA DEL PARTO: VAGINAL _____________ CESÁREA ____________
14. RECIÉN NACIDO: SEXO ______ VIVO __________ MUERTO ________
15. TIPO DE MALFORMACIÓN ___________________________________
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