El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo, los riesgos beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Asimismo, me ha asegurado que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio. He aceptado participar por lo que doy mi firma de consentimiento informado,

______________________________
NOMBRE Y FIRMA


Acapulco de Juárez, Gro. ___ de ________ del 2010

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO. UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

11.5 Cuestionario para recolección de datos

FACTORES DE RIESGO DE OBESIDAD Y SOBREPESO EN NIÑOS DE 9-12 AÑOS EN LA PRIMARIA PÚBLICA LÁZARO CÁRDENAS DE LA COLONIA PROGRESO, ACAPULCO, GRO.

La Unidad Académica de Medicina de la Universidad Autónoma de Guerrero está realizando el proyecto de investigación titulado: “Estrategias educativas para la prevención del sobrepeso y obesidad en la primaria publica Lázaro Cárdenas de la Colonia Progreso, Acapulco, Gro.”Con el propósito de conocer la frecuencia y las causas más frecuentes de este padecimiento en la escuela primaria Lázaro Cárdenas de la Colonia Progreso, Acapulco, Gro. Con esta información se pretende proponer acciones para ayudar a su prevención y control. Por lo que te invitamos a participar proporcionando información mediante el siguiente cuestionario.

DATOS GENERALES

DATOS DE LA ESCUELA
NOMBRE DE LA ESCUELA:
_____________________________________________
CLAVE: ____________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________
REGIÓN: _____________________
DATOS DEL ALUMNO (A)
NOMBRE: _____________________________________________
EDAD: _______ SEXO:______ GRADO:________ GRUPO:______ TURNO:_______________ ___
DIRECCIÓN: ______________________________________________


SOMATOMETRÍA (LLENADO POR EL ENCUESTADOR)

PESO: ____________ TALLA: _______________ IMC: __________________
CINTURA: ___________CADERA: __________ ICC: _________

ACTIVIDAD FÍSICA Y RECREATIVA

Instrucciones: Marca dentro del recuadro tu respuesta con el numero que consideres.

1.- ¿Haces ejercicio durante el día (juego, deporte o correr), aparte de lo que haces en la escuela?
SI TU RESPUESTA ES NO VE A LA PREGUNTA 5.
1.- no
2.- si
2.- ¿De acuerdo a la pregunta anterior que tipo de ejercicio o actividad realizas durante el día?
1.-bailar
2.- correr
3.- practicas algún deporte
4.- practicas algún juego
3- Si tu respuesta anterior fue juego que tipo de juego realizas
1.- las tocaditas
2.- al avión
3.- los encantados
4.- los ponchados
4.- ¿Cuánto tiempo al día haces ejercicio, deporte o algún juego?
1.- menos de 30 min
2.- 30 minutos
3.- 1 hora
4.- 2 o más horas
5.- ¿De lunes a viernes haces ejercicio o deporte con tu familia?
1.- no
2.- si
6.- ¿Los fines de semana haces ejercicio o deporte con tu familia?
1.- no
2.- si
7.- ¿Cuánto tiempo ves televisión al día?
1.- 4 horas o más
2.- 3 horas
3.- 2 horas
4.- 1 hora
5.- 0 horas
8.- ¿Cuánto tiempo juegas maquinitas o video juegos al día?
1.- 4 horas o más
2.- 3 horas
3.- 2 horas
4.- 1 hora
5.- 0 horas
9.- ¿Consideras que hay suficiente espacio en tu escuela para hacer algún deporte o ejercicio?
1.- no
2.- si
10.- ¿Cuántas horas al día tienes clases se educación física?
1.- menos de 30 minutos
2.- media hora
3.- 1 hora
4.- más de 1 hora
11.- ¿Qué actividad haces más en la hora de educación física?
1.- juegos
2.- futbol
3.- vóleibol
4.- basquetbol
5.- correr
6.- otra


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