Hipertiroidismos por Mutación de la Proteína Gs Se ha comprobado que mutaciones en las proteínas G asociadas a los receptores dan lugar a activación autonómica celular, siendo responsables de diversas enfermedades hereditarias.

La existencia de mutaciones activadoras en el gen de la proteína Gs* se ha identificado como causantes de acromegalia en sujetos con adenomas hipofisarios secretores de GH, considerándose que un 40% de los pacientes con acromegalia son portadores de una mutación activadora de la subunidad * de la proteína Gs en las células adenomatosas hipofisarias.

En los adenomas tiroideos tóxicos se ha observado que además de existir mutaciones en el gen del TSH-R, anteriormente descritas, existen algunos casos en los que la activación autonómica se encuentra relacionada con una mutación de la proteína Gs* en las células del tejido adenomatoso.

La aplicación durante los últimos años de conceptos y métodos de genética molecular ha revolucionado diversos campos de la medicina y entre ellos, particularmente, la endocrinología.

Además de permitir un mejor conocimiento de los mecanismos fisiológicos a nivel molecular de la función de las células de las glándulas endocrinas, ha abierto un nuevo camino, con implicaciones en muchos casos todavía limitadas, a la patología endocrina.

La identificación de mutaciones en el gen del TSH-R, o de la proteína Gs a éste asociada, como causa de enfermedad tiróidea, abre un nuevo campo en la tiroidología, permitiendo la identificación de nuevos aspectos etiopatogénicos, tanto de la hiperfunción como de la hipofunción tiróidea.

El papel de estas mutaciones en la etiopatogenia de los nódulos tiroideos hiperfuncionantes.  La repercusión de estos conocimientos en la etiopatogenia del bocio difuso hiperfuncionante, si bien cabe suponer que la frecuencia de estas mutaciones como causa del mismo es baja, dado que en la gran mayoría de los pacientes con bocio difuso hiperfuncionante es posible demostrar su naturaleza autoinmune, no es menos cierto que el conocimiento de su existencia y su diagnóstico reviste gran importancia, especialmente desde el punto de vista terapéutico, ya que como señalamos anteriormente requiere una actitud terapéutica agresiva.

TIROIDITIS POSPARTUM.

Durante la gestación, el sistema inmunitario materno sufre una serie de cambios que permiten el desarrollo normal del feto y evitan su rechazo. Debido a esto, la evolución de las enfermedades autoinmunitarias, entre éstas las que afectan al tiroides, puede modificarse en el embarazo y en el período posparto.

En este último, pueden producirse exacerbaciones de enfermedades tiróideas autoinmunitarias ya conocidas, como la enfermedad de Graves-Basedow, o bien iniciarse otras alteraciones de la función tiróidea.  Una de estas alteraciones es la tiroiditis posparto (TPP), que suele aparecer en el primer año después del parto.

La Tiroiditis Postparto fue descrita por primera vez en 1948.

No hubo más referencias al respecto hasta 1976, año en que se describió en un grupo de mujeres japonesas el cuadro de tiroiditis transitoria pospartum.  Desde entonces, varios han sido los estudios epidemiológicos prospectivos que han valorado su incidencia.  Estos trabajos, han hallado incidencias que oscilan entre el 1 y el 16%.

Así, en los estudios que han seguido la metodología más adecuada la incidencia de Tiroiditis Postparto es aproximadamente de un 5%.

Factores etiológicos

La etiología de este tipo de tiroiditis es casi con toda seguridad autoinmunitaria.

A favor de esta posibilidad están los siguientes datos:

el mayor riesgo de desarrollarla si existen antecedentes familiares y/o personales de patología autoinmunitaria, tiróidea o no, habiéndose incluso descrito una asociación familiar de Tiroiditis Postparto, la mayor frecuencia de los haplotipos DR3, DR4 y DR5 en estas pacientes, la detección de anticuerpos antimicrosomales, en el primer trimestre de gestación o en el período posparto, en gran número de mujeres que posteriormente desarrollan Tiroiditis Postparto, o la positividad de dichos anticuerpos una vez se produce la enfermedad y la presencia de infiltrados linfocitarios en la glándula tiróidea afectada.  Se han descrito una serie de factores que parecen, en mayor o menor grado, predisponer al desarrollo de Tiroiditis Postparto.

La existencia de antecedentes familiares y/o personales de patología autoinmunitaria está estrechamente relacionada con una mayor posibilidad de presentar Tiroiditis Pospartum.

Entre las mujeres con más riesgo se encuentran también las gestantes con anticuerpos antimicrosomales positivos durante el primer trimestre del embarazo o en el período posparto, que presentan patología tiróidea postpartum hasta en el 50-85% de casos, especialmente si el título de estos anticuerpos es elevado.

Igualmente, presentan mayor frecuencia de este tipo de tiroiditis las mujeres con diabetes mellitus tipo I, en las que la incidencia llega a ser del 25% y las pacientes con antecedentes de un episodio de Tiroiditis posparto previo, en las que la incidencia de Tiroiditis, en una posterior gestación o sin relación con ésta, se cifra en un 10-20%.

Tabaquismo

La existencia previa de bocio, el gestar un feto de sexo femenino, el hábito de fumar, los anticuerpos antitiroglobulina positivos, la multiparidad, o la lactancia, son otros factores que se han relacionado con un incremento en la incidencia de Tiroiditis Postpartum aunque, por ahora, no existe acuerdo respecto a esta relación.

También existe controversia sobre el papel de la ingesta de yodo en la aparición de Tiroiditis Posparto, aunque sí parece claro que ocasiona un incremento en la intensidad de la fase de tirotoxicosis si se desarrolla la enfermedad.

La Tiroiditis Postparto cursa, desde el punto de vista clínico y analítico, en dos fases: una primera, de tirotoxicosis, que se inicia entre el primer y tercer mes posparto, y cuya sintomatología suele ser leve y muy frecuentemente indiferenciable de la sintomatología de astenia, irritabilidad y pérdida de peso propias del período posparto y una segunda fase de hipotiroidismo, entre el tercero y sexto mes posparto, cuya sintomatología puede abarcar desde leve astenia a clínica de hipotiroidismo franco.

En la práctica, puede darse sólo la fase de tirotoxicosis sin hipotiroidismo posterior, o bien detectarse el hipotiroidismo sin la fase de tirotoxicosis previa.  Aunque no existe unanimidad al respecto, varios autores han relacionado la depresión posparto con alteraciones en la función tiróidea, como la Tiroiditis postpartum, e incluso con la positividad aislada de los anticuerpos antitiroideos en este período.

Además de las alteraciones descritas, existen otros datos que ayudan al diagnóstico de Tiroiditis.  Así, la exploración cervical muestra la existencia de bocio (grado I o II) en el 50% de los casos y los anticuerpos antitiroideos (especialmente los antimicrosomales o antiperoxidasa) son positivos hasta en un 95% de las pacientes con Tiroiditis postparto.

La gammagrafía tiróidea, si se realiza durante la fase de tirotoxicosis, muestra una falta de captación del isótopo, si bien pocas veces suele practicarse en ese momento.

Sonografía Tiróidea

La ecografía tiróidea suele mostrar un parénquima tiroideo con patrón hipoecogénico y el estudio citológico del material obtenido mediante punción-aspiración de la glándula con aguja fina es diagnóstico de tiroiditis linfocitaria en la mayoría de casos.

Respecto al tratamiento de la Tiroiditis postpartum, pocas pacientes lo requieren durante la fase de tirotoxicosis, al ser ésta habitualmente asintomática.  Sólo en casos excepcionales puede ser necesaria la administración de bloqueadores beta.

Durante el período de hipotiroidismo, se recomienda tratamiento con levotiroxina sódica (0,05-0,2 mg/día) si la paciente presenta datos clínicos y/o analíticos de hipofunción tiróidea franca o si desarrolla bocio de gran tamaño.