INFERTILIDAD DE ORIGEN MASCULINO.

Hasta no hace mucho tiempo, padecer una anomalía seminal severa podía significar la imposibilidad de obtener descendencia propia.

Ni siquiera la fertilización in vitro era capaz de solventar los casos más graves de patologías seminales como la astenospermia, teratospermia, oligospermia, la criptospermia o la combinación de algunas de las anteriores.  La aparición de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides ha permitido dar solución a muchos de los problemas mencionados sin necesidad de recurrir a la adopción o al semen de donante.

Esta técnica de reproducción asistida consiste en microinyectar un solo espermatozoide en el citoplasma de un óvulo, consiguiendo así resultados en cuanto a fertilización y gestación en pacientes en los que, sin la inyeccion, estos parámetros eran prácticamente nulos.  Según la etiología de las azoospermias, éstas pueden ser de dos tipos: obstructivas o secretoras.

En los casos de azoospermias obstructivas en los que resulta imposible la reconstrucción del tracto epididimario o en las que la recanalización del mismo no ofrece los resultados esperados, así como cuando se presenta agenesia de deferentes, aún existe una alternativa para obtener los espermatozoides necesarios para la fertilización.  Esta alternativa se basa en la estrecha colaboración entre los urólogos/andrólogos y embriólogos de Fertilización in vitro.

Se realiza una cirugía sencilla.

El fin es obtener espermatozoides directamente de la vía seminal, mediante una micro punción y aspiración de su contenido.

El líquido aspirado del epidídimo se somete a un exhaustivo examen por parte del embriólogo para identificar y recuperar los espermatozoides.

Con la intención de facilitar aún más el proceso de obtención de espermatozoides del epidídimo, se han desarrollado nuevas técnicas de las que la más importante por el momento es la PESA (aspiración percutánea de espermatozoides epididimarios.

Con este método, se accede al epidídimo por punción percutánea, evitando así la microcirugía.

Biopsia Testicular

Tradicionalmente, ante una azoospermia de origen secretor, cualquier posibilidad de tratamiento era descartada ya que se creía que la espermatogénesis estaría totalmente detenida o cuando menos muy severamente afectada.  Actualmente, se sabe que incluso en aquellos pacientes en los que los valores de la hormona FSH están muy elevados (hasta tres veces por encima de la normalidad) y acompañados de hipoespermatogénesis severa es posible encontrar algunos espermatozoides tras una biopsia testicular.

En el 50% de las biopsias practicadas a pacientes azoospérmicos con altos niveles de FSH y afectadas en su mayoría por síndromes incompletos de sólo células de Sertoli, se encuentran espermatozoides.

Esto demuestra que la determinación de los valores séricos de FSH no debe considerarse como el único criterio para evaluar las posibilidades que tiene un varón azoospérmico de obtener descendencia propia.  La biopsia testicular en el procedimiento que más completa información puede dar al respecto al permitir localizar los pequeños focos de espermatogénesis que puedan quedar en el testículo y obtener así espermatozoides.

El uso de los espermatozoides obtenidos por biopsia testicular para la ICSI es una buena alternativa, no sólo en pacientes con azoospermia secretora, sino también en las de origen obstructivo en las que, por cualquier motivo, no se recuperen espermatozoides epididimarios.

Mesa o Pesa

Conviene resaltar que los espermatozoides epididimarios y testiculares también se pueden congelar para ser utilizados en ciclos posteriores, evitando así la repetición de todo el proceso de la aspiración epididimaria o de la biopsia testicular.

Microinyeccion de Espermatidas

Representa el último paso en el campo de la reproducción asistida para el tratamiento del factor masculino.  Se trata de microinyectar, en el citoplasma del óvulo, espermátidas obtenidas por biopsia testicular.  Está indicado en los casos en que no se localicen espermatozoides con ninguna de las técnicas anteriormente descritas.

Las espermátidas son las células que preceden inmediatamente al espermatozoide en el proceso de formación del mismo y, como él, tienen un número haploide de cromosomas.

Aunque es pronto para tener resultados definitivos, los embriones obtenidos son perfectamente viables, como lo demuestra el hecho de que Tesarik et al8, en 1995, hayan conseguido el nacimiento del primer niño, siendo éste absolutamente normal.

Síndrome de Solo Células de Sertoli y Astenozoospermias Totales.

La radioterapia, la quimioterapia, la criptorquidia o los varicoceles pueden provocar síndromes completos de «sólo células de Sertoli» en los que no queda ningún foco de espermatogénesis en el testículo. En estos casos, no es posible encontrar espermatozoides y los pacientes afectados no pueden beneficiarse de los avances actuales en el campo de la reproducción asistida para obtener descendencia propia. Así mismo, en los casos de astenozoospermia total (excluyendo el síndrome de Kartagener) las probabilidades de éxito son muy pocas.  Se sabe que los espermatozoides inmóviles procedentes de eyaculado o de epidídimo ofrecen escasas garantías de fertilización y gestación, hasta el punto de no haber ocurrido nunca un embarazo.

Esto puede deberse a que en algunas astenozoospermias la inmovilidad espermática indica muerte de los espermatozoides por envejecimiento y degeneración de los mismos a lo largo del tracto genital.

En gran número de las astenozoospermias totales, sin embargo, se pueden encontrar espermatozoides móviles en el testículo para hacer ICSI con plenas garantías aunque, de no ser así, estaríamos de nuevo ante la imposibilidad de conseguir descendencia propia.

Riesgos de la Icsi

De los pacientes que van a ser sometidos a MESA por ausencia congénita del vaso deferente (un 1-2% de los varones infértiles), hay que tener presente que esta patología tiene una alta incidencia en pacientes con fibrosis quísticas.

Entre un 42 y un 62% de los varones con ausencia del vaso deferente son portadores de mutaciones en el gen de la fibrosis quística (CFTR).

Por tanto, a todo varón que consulta por infertilidad y se le diagnostica una ausencia del vaso deferente, es obligatorio hacerle un estudio genético para detectar si es portador de mutaciones en el gen CFTR. En caso de ser portador de mutaciones en este gen, al varón se le explica que el uso de sus espermatozoides no es recomendable ya que engendraría un hijo con fibrosis quística.

En este caso (si el varón lo acepta) la única solución es usar semen procedente de donante.

Hoy sabemos que, por lo menos un 10% de los varones con oligospermia severa de origen no obstructivo son portadores de microdeleciones en el gen DAZ (situado en el cromosoma Y). Por tanto, cabe la posibilidad de que en estos casos, el uso de espermatozoides obtenidos por MESA o TESA para la ICSI pueda transmitir a generaciones posteriores la misma patología generadora de la oligospermia.

El consejo genético en estos pacientes es obligatorio.  En conclusión, aunque la ICSI y la combinación de ésta con las técnicas descritas anteriormente permite, en la mayoría de los casos, obtener espermatozoides directamente del testículo o del epidídimo, aún existen casos (astenozoospermias totales, síndromes completos de «sólo células de Sertoli» o anorquidias bilaterales) para los que esta solución es extremadamente difícil o incluso imposible.

Por ello, las parejas afectadas sólo podrán resolver su problema de infertilidad recurriendo a semen de donante.  Así mismo, conviene aconsejar el uso de semen procedente de donante si existe riesgo de transmitir enfermedades congénitas por utilizar espermatozoides genéticamente alterados.

CAPÍTULO II. MEDICINA CRÍTICA Y CARDIOLOGÍA

Infarto del miocardio y entorno psicosocial
Trauma de Cráneo en Cuidados Intensivos
Perfil psicofisiológico del paciente hipertenso
Genética de la hipertensión arterial
Hipoglucemia grave en niños y adolescentes

CAPÍTULO III. MEDICINA INTERNA Y NUTRICIÓN

Obesidad y Trastornos de los Lípidos
Calidad de Vida Relacionada con la Salud
Obesidad y Calidad de vida
Anorexia Nerviosa y Bulimia
Nutrición en Adolescentes
Desórdenes por Deficiencia de Yodo
Bibliografía


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