El paciente que acude a la consulta refiriendo síntomas compatibles con hipoglucemia es el que plantea mayores problemas diagnósticos.

En el caso de que la recogida a domicilio de muestras no sea factible, se realizarán 2-3 extracciones matinales de glucemia tras el ayuno nocturno; este procedimiento sólo es capaz de obtener glucemias menores de 50 mg/dl acompañadas de síntomas en un 30% de pacientes con hiperinsulinismo endógeno.

La demostración de una hipoglucemia domiciliaria o un alto índice de sospecha clínica sin hipoglucemia comprobada son indicaciones de ingreso hospitalario para la realización de una prueba de ayuno, test de gran sensibilidad para detectar hipoglucemias en pacientes con hiperinsulinismo orgánico, pero que será negativo en los pacientes con hipoglucemia facticia salvo que continúen tomando la sulfonilurea durante la prueba.  En cualquiera de los casos debemos realizar las siguientes determinaciones coincidiendo con el episodio hipoglucémico: glucemia, insulinemia, péptido C, proinsulina, anticuerpos antiinsulina y sulfonilureas (en sangre u orina).

El diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno se realiza cuando, coincidiendo con una hipoglucemia, los valores de insulinemia y péptido C están inapropiadamente elevados.

Una insulinemia mayor de 6 µU/ml en radioinmunoanálisis de doble anticuerpo) y un péptido C mayor de 0,2 nmol/l (inmunoquimioluminiscencia) confirman el diagnóstico; otros grupos utilizan un cociente inapropiado insulina/glucosa mayor de 0,3.  El trabajo de médicos detectives es una característica esencial en la evaluación de una hipoglucemia facticia.  La confirmación de hiperinsulinismo endógeno obliga a realizar una exhaustiva revisión de todos los medicamentos que toma el paciente. Debemos preguntar si se ha producido algún cambio reciente de medicinas.  La determinación de proinsulina plasmática tiene un valor orientativo en el diagnóstico diferencial del hiperinsulinismo endógeno. En condiciones normales, un 10-15% de la insulina total es secretada en forma de proinsulina; se ha comprobado que en un 80-90% de pacientes con tumores del tipo insulinoma, la proinsulina excede el 22% de la insulina inmunorreactiva total.  El diagnóstico de confirmación se realiza mediante la detección de sulfonilureas en el plasma u orina del paciente, previa extracción con disolventes orgánicos y determinación con técnicas cromatográficas.

Actualmente predomina la utilización de pastillas de sulfonilureas de segunda generación. Si el fármaco tiene una vida media corta las dificultades diagnósticas aumentan.  Medicamentos como la glipizida tiene un tiempo de absorción y comienzo de acción rápidos y el tiempo medio de eliminación del plasma es muy corto, unas 2-4 horas.

Tras la ingesta de 2,5 mg de glipizida la mayor parte del fármaco desaparece del plasma en menos de 10 horas.  Un procedimiento tan habitual como erróneo ante un hiperinsulinismo endógeno es la indicación de técnicas de localización sin haber realizado previamente un cribado de sulfonilureas. Aun en estos casos, existen datos que pueden hacer replantearnos el diagnóstico.  En el neonato o lactante el diagnóstico diferencial se complica, pues las hipoglucemias por hiperinsulinismo congénito son más frecuentes. El único método de diferenciar esta patología de un síndrome de Münchhausen «por poderes» es el cribado de sulfonilureas en el niño.  El tratamiento de una hipoglucemia aguda severa inducida por sobredosis masiva de sulfonilureas es complejo, pues la administración de grandes cantidades de glucosa sólo es capaz de normalizar temporalmente la glucemia.

Esta infusión de glucosa representa un estímulo para la liberación de insulina, lo que perpetúa el estado hipoglucémico.

La administración facticia o inadvertida de sulfonilureas no suele originar hipoglucemias muy graves.  En el caso de ingesta inadvertida, el descubrimiento del error resuelve el problema y el paciente no precisa ningún estudio adicional.

La situación es mucho más complicada en los pacientes con síndrome de Münchhausen. Si las hipoglucemias persisten durante el ingreso, el registro de la habitación en busca del fármaco es uno de los procedimientos más exitosos para enfrentar al paciente con la realidad; lo que puede suscitar problemas éticos sobre la violación de la intimidad del paciente, aunque no debemos olvidar que estamos tratando una enfermedad potencialmente letal.  Se debe proceder a una evaluación psiquiátrica, aunque no existen estrategias claras de tratamiento para reconducir a estos pacientes durante su estancia en el hospital.  Es conveniente evitar preguntas o afirmaciones acusadoras, pues esto puede provocar el rechazo y la huida del enfermo.

El paciente debe convencerse de que insistir en el engaño es inútil y que se le ofrece una posibilidad de tratamiento. La confesión del enfermo puede tardar varios días o incluso no producirse nunca.

El tratamiento y el seguimiento psiquiátrico de estos enfermos resulta complicado, pues ningún tipo de psicoterapia ha proporcionado buenos resultados.

El diagnóstico precoz es uno de los factores que mejoran sustancialmente el pronóstico.

Existe un elevado número de pacientes que abandonan el tratamiento y que presentan un mayor riesgo de recidiva (simulando la misma enfermedad u otras) y una considerable morbimortalidad como consecuencia de las múltiples cirugías o el suicidio.

La hipoglucemia facticia inducida por insulina hiperinsulinismo exógeno es más frecuente que la ingesta subrepticia de pastillas de sulfonilureas.La insulina se utiliza también con relativa
frecuencia en intentos de suicidio.

Los pacientes con hipoglucemias facticias por insulina y por sulfonilureas comparten características similares, aunque se pueden señalar algunas diferencias.  El porcentaje de diabéticos es superior en el primer grupo (el 53% frente a 12%). La edad de presentación tiene dos picos de frecuencia: uno entre los 10-20 años y otro entre los 30-40.

El primer pico está constituido casi en su totalidad por jóvenes diabéticos tipo 1. El sexo femenino también predomina en esta patología con mas del 80 por ciento.  Debemos diferenciar dos grupos de pacientes con hipoglucemia facticia por insulina en relación a su sintomatología: los diabéticos y no diabéticos. Estos últimos tienen una presentación clínica similar a la descrita en los pacientes con hipoglucemias facticias por pastillas para diabéticos.

Por el contrario, los enfermos diabéticos se caracterizan porque su diabetes se hace inestable, con frecuentes ingresos por hipoglucemias que en ocasiones alternan con episodios de cetoacidosis. En adolescentes diabéticos este comportamiento puede indicar una forma de rebeldía o rechazo frente a la enfermedad y, en ocasiones, una franca psicopatología.

En estos casos es importante determinar mediante la historia clínica si el paciente ha sido tratado previamente con insulina y, en caso afirmativo, conocer si la insulina era de origen animal o humana. La HF en diabéticos tiene dificultades especiales en el diagnóstico, pues el paciente suele atribuir sus hipoglucemias al propio tratamiento insulínico.

El perfil analítico típico de una hipoglucemia facticia por insulina es: glucemia menor de 50 mg, insulinemia mayor de 6 µU, péptido C menor 0,2 nmol y proinsulina mayor de 5 pmol/.

Las características bioquímicas de la hipoglucemias facticias por insulina sólo son compartidas por una patología extremadamente rara: la hipoglucemia autoinmune por anticuerpos antirreceptor de insulina.  Éstos pueden aparecer de forma esporádica o en asociación con otras patologías autoinmunes, acantosis nigricans e incluso enfermedad de Hodgkin.  Tienen un origen policlonal: en algunos casos son anticuerpos antiidiotipo contra la insulina, por lo que pueden bloquear el receptor o estimularlo, produciendo severas hiper o hipoglucemias.

Si existiesen dudas sobre la presencia de esta patología en un paciente, debe procederse a la determinación de anticuerpos antirreceptor de insulina en un laboratorio especializado.

Los anticuerpos antiinsulina (AAI) fueron considerados hace algunos años, cuando se utilizaban insulinas animales, como la prueba diagnóstica clave de la administración facticia de insulina en pacientes no diabéticos.