Medicina Interna. Ultimos Descubrimientos.
Autor: Dr. Rafael Emilio Bello Diaz | Publicado:  5/05/2006 | Medicina Interna , Endocrinologia y Nutricion | |
3.

Aunque la causa más frecuente de anticuerpos antiinsulina positivos es la administración previa de insulina, existe un cuadro autoinmune caracterizado por la presencia de autoanticuerpos contra la insulina.  Éstos se han detectado en diabéticos tipo 1 antes de iniciar la terapia insulínica, en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, en sujetos normales después de una infección viral y, raramente, en la población general.  En algunos pacientes existe asociación con ciertos medicamentos, como la hidralazina y la procainamida, y sobre todo con fármacos que contienen grupos sulfidrilo.  Si el título de anticuerpos es suficientemente elevado, se pueden producir hipoglucemias secundarias a la disociación tardía de la insulina y el anticuerpo.

En los pacientes diabéticos insulinodependientes los Anticuerpos antiinsulina son más frecuentes; por lo tanto, el diagnóstico de hipoglucemia por insulina exógena debe hacerse en los casos positivos mediante la determinación de insulina y péptido C libre.

La demostración de administración facticia de insulina es más complicada; requiere generalmente el ingreso del paciente y un estrecho control de la terapia insulínica por el personal de enfermería (horario, dosificación).  El tratamiento de los pacientes con hipoglucemias facticias por insulina no difiere sustancialmente del comentado en el apartado de antidiabéticos orales.

Debemos insistir una vez más en el diagnóstico precoz y el seguimiento psiquiátrico a largo plazo. En un estudio de pacientes con un seguimiento medio de 5 años, varios enfermos se suicidaron y tan sólo tres experimentaron una resolución de su cuadro psiquiátrico.


Hipoglucemia Facticia por Manipulación de los Resultados de Laboratorio

Al comentar la situación de seudohipoglucemia, puesto que el paciente no experimenta en ningún momento una hipoglucemia real. En el medio hospitalario esta manipulación es más difícil, ya que las muestras suelen estar controladas.  Sin embargo, la simple adición de alcohol a una muestra de sangre inhibe la reacción de la glucosa oxidasa y dará lugar a resultados falsamente bajos.  La manipulación de resultados es más frecuente en los diabéticos que autoanalizan su glucemia con un reflectómetro; en este caso no suele tratarse de un trastorno facticio, sino de un intento del diabético para aparentar buen control.

El diagnóstico de estos pacientes se realiza mediante la vigilancia de las muestras o la comparación de los perfiles glucémicos con las cifras de hemoglobina gucosilada.  Los trastornos facticios representan en la actualidad un importante problema creciente en el país.  Estos pacientes ingresan en múltiples ocasiones y son sometidos a pruebas diagnósticas caras e intervenciones quirúrgicas. Todo ello comporta una importante morbimortalidad del enfermo, como consecuencia de su enfermedad provocada, las intervenciones quirúrgicas o los frecuentes intentos de suicidio.

El internista, el intensivista y el endocrinólogo deben enfrentarse ocasionalmente con este tipo de enfermos.  Uno de los trastornos facticios más frecuentes es la hipoglucemia facticia, debido a la facilidad para obtener hoy día fármacos como las sulfonilureas o sea pastillas antidiabéticas o la insulina.

Se hace necesario, pues, mantener un alto grado de sospecha clínica en el estudio de cualquier hipoglucemia inexplicada, utilizando protocolos diagnósticos que permitan descartar de forma sistemática estos cuadros.  Esta actitud permitirá evitar sufrimientos innecesarios al enfermo (y posiblemente salvarle la vida), así como conseguir un importante ahorro económico.  Dentro de la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Diabetes, en el apartado Defectos genéticos de la célula beta, es donde se incluye la diabetes tipo MODY, acrónimo de maturity-onset diabetes of the young.  En este sentido, se ha reconocido la diabetes tipo MODY como una entidad específica y bien diferenciada del resto, hecho nada sorprendente si tenemos en cuenta que la clasificación presume de tener tintes etiológicos y en pocas ocasiones está tan claro el origen de una enfermedad como en las enfermedades de base genética.  En la nueva clasificación, se sustituye el término MODY por la denominación del defecto genético responsable.  Así, se habla de mutaciones en el gen que codifica HNF-4, factor de transcripción nuclear hepático 4, en el caso de MODY 1; en el gen de la glucocinasa para MODY 2 y en el gen que codifica HNF-1 , factor de transcripción nuclear hepático 1, en el caso de MODY 3.  Hoy día sabemos además que existe un tipo MODY 4, asociado a mutaciones en el gen que codifica el IPF1 o promotor del gen de la insulina y que continúa la búsqueda de otros genes asociados a este tipo de diabetes.  A pesar de la popularidad del uso del acrónimo, bueno sería empezar a pensar en un término sustitutorio menos ambiguo y contradictorio que el término MODY o diabetes del adulto de aparición en la juventud.  Poco nos podíamos imaginar, hace apenas unos años, que la diabetes tipo MODY iba a cobrar un protagonismo tan destacado, constituyendo de alguna manera el punto de partida del abordaje de la diabetes mellitus como una enfermedad de base genética.

Aunque este hecho ya se sospechaba, especialmente en aquellas diabetes con agregación familiar, no se pudo constatar hasta que se puso de manifiesto, por vez primera, que la diabetes MODY 2 tiene su origen en una mutación en el gen de la glucocinasa, enzima directamente involucrada en la regulación de la secreción de insulina.

Anteriormente se describía la diabetes tipo MODY como una entidad homogénea y en general con buen pronóstico para los pacientes afectados, hoy sabemos que esto no es así.

En primer lugar, se trata de una entidad heterogénea desde el punto de vista genético, metabólico y clínico.  Además, en algunos tipos de diabetes tipo MODY, la prevalencia de las complicaciones crónicas asociadas a la enfermedad puede equipararse a la observada en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2.

Actualmente, existen suficientes datos que globalmente apuntan a que la diabetes debida a defectos genéticos de la célula beta constituye de un 6 a un 12% del total de las diabetes mellitus no insulinodependientes, es decir, cifras equiparables a las de la diabetes tipo 1.

¿Cuándo podemos sospechar que estamos frente a un paciente con diabetes tipo MODY?, y si lo estamos ¿qué tipo de MODY? Una buena anamnesis y la confección de un árbol genealógico, aunque no sea exhaustivo, son la clave.

A efectos prácticos, deberemos sospecharla en los sujetos con diabetes diagnosticada en edades tempranas, que no hayan requerido tratamiento con insulina al comienzo y cuando la enfermedad siga un patrón de herencia autosómico dominante.

En general, clínicamente podemos diferenciar, a priori, a aquellos pacientes con una diabetes MODY 2 del resto (MODY 1, 3 y 4).

Los pacientes con diabetes MODY 2 presentan discretas cifras de hiperglucemia, probablemente desde el nacimiento, raramente sintomáticas; se diagnostican en el contexto de revisiones médicas o procedimientos de screening o chequeos, como escolares, de empresa y durante el embarazo, y a lo largo de la vida es poco frecuente la aparición de complicaciones crónicas microvasculares.

Aunque las primeras descripciones indicaban que éste era el tipo más frecuente de diabetes tipo MODY, hoy sabemos que las diferentes frecuencias observadas obedecen al ámbito en el que se han efectuado los estudios.

Así, en el ámbito de la práctica hospitalaria es MODY 3 la más frecuente, dado que obviamente MODY 2 pasa muchas veces clínicamente desapercibida.

Los pacientes con una diabetes tipo MODY no 2 son netamente diferenciables de aquellos sujetos MODY 2.  Presentan, en general, un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa, muchas veces sintomáticas, que progresa con la edad y que conforme progresa precisa de tratamiento con antidiabéticos orales y/o insulina. Este tipo de pacientes pueden desarrollar, y así se ha demostrado, complicaciones crónicas microvasculares con una frecuencia similar a la descrita en la diabetes tipos 1 y 2.  ¿Qué implicaciones tiene el mejor conocimiento de la diabetes tipo MODY? Podemos separarlas en unas de índole teórica y otras de índole práctica.  Desde el primer punto de vista, es indiscutible que el estudio de este tipo de diabetes ha contribuido al conocimiento de los procesos fisiológicos involucrados en la regulación de la secreción de insulina.

Por otro lado, los diferentes genes involucrados en la diabetes tipo MODY y las regiones adyacentes suponen áreas atractivas en la investigación de la patogenia de la diabetes tipo 2, aun sin abandonar la suspicacia que supone el estudio de una enfermedad poligénica.  Desde el punto de vista práctico, el diagnóstico de uno u otro tipo de diabetes tipo MODY puede tener implicaciones pronósticas como ya hemos mencionado.

El diagnóstico genético puede permitirnos identificar a aquellos sujetos susceptibles de padecer la enfermedad y actuar en consecuencia con el fin de prevenir o retrasar la traducción del defecto genético.

Según el tipo de MODY, podemos decidir el tratamiento más oportuno, e inclusive retirar insulinoterapias innecesarias en aquellos jóvenes afectados e inicialmente diagnosticados de diabetes insulinodependientes.

A más largo plazo, es posible que se desarrollen tratamientos más específicos según sea el defecto y, por qué no, sea la terapia génica uno de ellos.  Hoy día, empezamos a conocer mejor la diabetes debida a defectos en la célula beta, antiguamente diabetes tipo MODY, y ya no tenemos excusas para no diagnosticarla.

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Medicina Interna. Ultimos Descubrimientos.
  2. Medicina Interna. Ultimos Descubrimientos. Capitulo 2.
  3. Medicina Interna. Ultimos Descubrimientos. Capitulo 3

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