PROGRAMACION DEL EMBARAZO EN LA MUJER DIABETICA.

El porvenir de la gestación en la mujer con diabetes pregestacional se ve influido por una serie de factores o circunstancias que es preciso abordar adecuadamente para conseguir un óptimo resultado.

Muchos de estos aspectos se centran en el correcto control y tratamiento de la gestante diabética durante el embarazo.

No obstante, hace dos décadas surgen ya las primeras Clínicas Preconcepcionales, que para mejorar la morbilidad materno-fetal, en especial el desarrollo de malformaciones congénitas, comienzan a postular el establecimiento de un cuidadoso control obstétricodiabetológico preconcepcional.

Estas clínicas preconcepcionales, abarcan globalmente una serie de funciones como: cualificación de la diabetes y análisis de sus complicaciones; valoración ginecológica y de la historia obstétrica previa; información a la paciente y a su pareja de los problemas derivados de la intercurrencia diabetes-embarazo.

Además establecimiento de consejo genético cara al desarrollo de diabetes en la descendencia; delimitación de contraindicaciones para la gestación; estudio de posibles problemas de infertilidad; consecución de un óptimo control metabólico preconcepcional. Así como recomendación del tratamiento anticonceptivo más idóneo antes del comienzo del embarazo; apoyo psicológico a la futura gestante, y diagnóstico precoz del embarazo y datación adecuada del mismo.

Para valorar las posibles contraindicaciones relativas

o absolutas del embarazo para las mujeres con diabetes pregestacional, es importante analizar la relación del porvenir materno-fetal con el grado de control metabólico de la diabetes y la presencia materna de complicaciones crónicas de la enfermedad diabética.

Complicaciones Crónicas

En relación al control metabólico de la diabetes:

la tasa de malformaciones congénitas en los hijos de madres con diabetes tipo 1, es variable, dependiendo de diferentes aspectos como, cualificación de las malformaciones congénitas, diagnóstico de diabetes considerado, población analizada entre otras.

Se presenta en estudios un riesgo relativo aproximado del 3-7% de presentar malformaciones congénitas mayores en diabetes insulino dependiente.

Las malformaciones congénitas mayores afectan predominantemente al sistema nervioso central: defectos del tubo neural, anencefalia, holoprosencefalia, y al nivel cardiovascular: defectos septales y alteraciones del tracto de salida de grandes vasos.

Además esquelético:síndrome regresión caudal, alteraciones vertebrales, y del aparato gastrointestinal: hipoplasia de colon, atresia anorrectal y genitourinario: displasias o agenesias renales, duplicidades ureterales.  Estas Malformaciones constituyen en la actualidad la causa principal de mortalidad perinatal en hijos de madres diabéticas.

Se han esbozado diferentes factores causales de las malformaciones congénitas.

Resulta evidente cómo el grado de control metabólico periconcepcional ,valorado mediante los valores de hemoglobina glucosilada se relaciona con la tasa de Malformaciones.  La acción teratógena tiene lugar en las primeras 6 semanas de gestación, pero puede comenzar ya en la fase de preimplantación, con alteraciones en el número de células del blastocisto o futuro bebe.

Se ha comprobado el efecto teratógeno de la elevación de los valores maternos de glucosa, betahidroxibutirato, aminoácidos ramificados y de un inhibidor de la somatomedina, así como del déficit de determinados oligoelementos, como el zinc.

La hiperglucemia, por su parte, parece ejercer su efecto lesivo a partir de la activación de diferentes mecanismos: disminución del contenido intracelular de mioinositol, con un descenso de la producción de ácido araquidónico y la alteración en la síntesis de prostaglandinas; aumento del metabolismo oxidativo con incremento de la generación de radicales libres de oxígeno; y alteraciones del ADN.

En consecuencia, las malformaciones congénitas presentan una génesis multifactorial, condicionada por la presencia de diabetes en el embarazo.

Como datos confirmativos de la importancia del control metabólico de la diabetes están las experiencias que evidencian un descenso significativo de la presencia de malformaciones en hijos de madres diabéticas, del 7 al 2 por ciento, cuando son tratadas en clínicas preconcepcionales y sujetas a un control diabetológico antes del inicio de la gestación.

En cuanto a los abortos espontáneos, su frecuencia en gestantes normales, aproximadamente del 14-15%, es similar a la referida en gestantes diabéticas.

Retinopatía diabética

La retinopatía es la complicación microangiopática más frecuente en el enfermo diabético.  En las pacientes puede observarse cómo la retinopatía se deteriora durante el curso del embarazo, mostrándose en ocasiones una discreta mejoría en el posparto.  No todas las pacientes sufren este empeoramiento gestacional, al tiempo que también se ha referido en alguna ocasión un cierto deterioro lesional posparto.  En ocasiones es difícil deslindar si el empeoramiento de la afectación retiniana depende del embarazo per se o de otros factores acompañantes, pareciendo no obstante asumirse que el embarazo constituye un factor de riesgo independiente, en cuanto a la aparición y progresión de la retinopatía en la diabetes pregestacional.  En esta progresión de la retinopatía durante el embarazo se mencionan los siguientes factores patogénicos:

Factores hormonales: parece dudosa la influencia del lactógeno placentario o de los valores gestacionales elevados de hormona de crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina.

Factores metabólicos: existe relación entre valores elevados de Hemoglobina glucosilada en el período preconcepcional, primer o tercer trimestre de gestación y la progresión de la retinopatía.

Se reconoce una relación entre empeoramiento de retinopatía y la presencia de hipoglucemias.  Se ha podido comprobar en mujeres diabéticas sometidas a tratamiento intensivo con insulina, para conseguir un estricto control metabólico, que puede surgir un empeoramiento de las lesiones retinianas en relación con la normalización brusca de los valores glucémicos elevados.  Estas alteraciones retinianas, como exudados algodonosos, aumento de hemorragias, suelen ser transitorias.