Cardiopatía Isquémica

La cardiopatía isquémica es más frecuente en la mujer diabética, en comparación con la no diabética, estando su repercusión clínica en relación estrecha con la duración de la diabetes, grado de control metabólico y existencia de complicaciones microvasculares asociadas.  En los casos en los que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio tiene lugar antes del embarazo, se conocen casos de mortalidad materna.

En los casos donde se realizó revascularización coronaria, anteriormente al embarazo, no se produjo mortalidad maternofetal durante el mismo.

La Cardiopatía isquémica que se manifiesta en mujeres diabéticas durante el embarazo tiene lugar siempre en forma de infarto del miocardio, presentándose en un 45 por ciento de casos en el primer trimestre del embarazo, porcentaje superior al hallado en no diabéticas.  En estas circunstancias, la mortalidad materna en el embarazo alcanza cifras del 60 por ciento, y la mortalidad fetal del 45 por ciento, siendo ésta más frecuente en los infartos que ocurren en el tercer trimestre y en el periparto.

Atención Preconcepcional

Para lograr un correcto control metabólico de la diabetes se debe tomar en cuenta en la mujer diabética:

Un adecuado régimen dietético, controlado por nutricionistas.

Manejo de las alteraciones del apetito, como la bulimia, o anorexia que pueda existir, especialmente en diabéticas jóvenes, cuyo control es imprescindible antes de poder dar vía libre al comienzo de la gestación.  Se suministra ácido fólico cuando el momento de la concepción esté próximo, con objeto de prevenir la aparición de malformaciones congénitas relacionadas con alteraciones en el desarrollo del tubo neural.  Se estima el tiempo óptimo de la administración de ácido fólico en al menos un mes antes del inicio del embarazo y durante el primer trimestre.

La administración de vitamina E como agente antioxidante previene el desarrollo de malformaciones congénitas.

Tratamiento con Insulina

A este respecto es preciso, entre otras, tener en cuenta las siguientes consideraciones:

En mujeres con pautas de insulinoterapia convencional de por lo menos 2 inyecciones por día, es recomendable instaurar pautas más complejas, como 3 ó 4 inyecciones, para una mejor adecuación a las cambiantes necesidades insulínicas que normalmente suelen tener lugar durante el embarazo.

Se establece en consecuencia un régimen de insulinoterapia intensiva.

Es aconsejable utilizar la insulina de acción rápida convencional, o insulina corriente.

Autocontrol Glucémico

Para cumplir el objetivo de un buen control diabetológico es imprescindible la práctica diaria, o en días alternos, de 5-6 determinaciones glucémicas por día para una correcta adaptación de la pauta insulínica a las oscilaciones glucémicas diarias, que pueden verse condicionadas por cambios imprevistos en el tipo u horario de comidas, o por variaciones en el patrón de ejercicio físico realizado.

Es conveniente, además, la realización periódica de determinación de cetonuria en ayunas, o si existe sospecha de descompensación metabólica.

La consideración del óptimo control metabólico preconcepcional a alcanzar, para recomendar el comienzo del embarazo y descartar, la posibilidad del desarrollo de malformaciones congénitas en el futuro hijo sigue en debate.

En toda paciente diabética que acude a una clínica preconcepcional es imprescindible la realización de una cuidadosa exploración oftalmológica, con objeto de descartar la presencia de patología retiniana y, en el caso de su existencia, tratar de cualificar el estadio evolutivo.  Cuando se detecte una retinopatía y se considere necesario, deberá acudirse al correspondiente tratamiento fotocoagulador, con láser, con vistas a estabilizar las lesiones retinianas presentes antes del inicio de la gestación.  La terapia insulínica intensiva, establecida para conseguir una estricta compensación metabólica de la diabetes, se diseñará dé forma que la mejoría del control glucémico tenga lugar de forma paulatina, ya que cuando esta corrección se instaura bruscamente puede surgir, una gravedad de la retinopatía existente.

Sólo en aquellos casos de retinopatía de grave evolución, con evidente compromiso visual y no controlable con el tratamiento fotocoagulador, estará contraindicada la gestación.

Nefropatía Diabética

Un elemento más en la planificación del embarazo es la valoración de la función renal.

Para ello se recomienda la determinación de un aclaramiento de creatinina, o filtrado glomerular, al tiempo que se comprueba la existencia de microalbuminuria o proteinuria.

Partiendo de estas exploraciones se confirmará la posible existencia de una nefropatía diabética, a la vez que se determinará su correspondiente estadio evolutivo.  Se suele desaconsejar la gestación ante cifras de creatinina plasmática iguales o mayores de 3 mg o Aclaramiento de Creatinina inferior a 30 - 50 ml por minuto.  Si a pesar de ello la mujer quiere tener descendencia, deberá recomendársele la realización de un trasplante renal previo a la gestación.

La presencia de hipertensión arterial, signos de rechazo o función renal comprometida contraindican indudablemente el embarazo.

No parece existir una mayor tasa de rechazos de riñón trasplantado en pacientes diabéticas gestantes, pero sí de aparición de preeclampsia.

La tasa de complicaciones neonatales es menor en el caso de trasplantes mixtos de riñón y páncreas.  En mujeres diabéticas con nefropatía diabética parece evidente que es más frecuente la presencia concomitante de Cardiopatía isquémica que en diabéticas embarazadas no nefrópatas.

Es obligatorio en toda valoración preconcepcional de una paciente diabética nefrópata tratar de descartar con medios no invasivos o invasivos, como coronariografía, la existencia de la citada patología.

Por lo que al tratamiento de la diabetes se refiere, si bien persisten las discusiones sobre el papel favorable del uso de las dietas bajas en proteínas en el control de la nefropatía diabética incipiente, en las mujeres con nefropatía diabética establecida es admitida la reducción del aporte proteico de la dieta.

Durante la gestación, se postula en estas pacientes la administración de 60-80 gramos al día de proteínas, teniendo en cuenta las necesidades del desarrollo fetal.  La terapia insulínica intensiva a la que se ven sometidas todas las mujeres diabéticas en control preconcepcional, y en relación con la consiguiente mejoría de los valores glucémicos, puede actuar favorablemente en el sentido de evitar la progresión de la nefropatía diabética incipiente.

Es preciso reseñar cómo el correcto control de la diabetes en pacientes nefrópatas ha descendido la elevada tasa de malformaciones congénitas.

Es importante, informar a la paciente sobre la posible influencia del embarazo en la evolución posparto de la nefropatía.

En toda paciente diabética pregestacional, y especialmente en diabéticas nefrópatas, es imprescindible la determinación y control de la presión arterial.

La hipertensión arterial acelera la progresión de la nefropatía e influye de manera negativa en el porvenir maternofetal durante el embarazo.