Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.16
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO.
Establecer una clasificación en el traumatismo encefalocraneano que cumpla todos los requisitos y tenga un valor didáctico resulta difícil.
El traumatismo encefalocraneal (TEC) se puede clasificar de diferentes maneras. Una clasificación que tiene utilidad en la práctica clínica lo hace dividiéndolo en TEC abierto y cerrado, también llamados TEC penetrantes y no penetrantes. El primero, se presenta cuando un paciente tiene una herida del cuero cabelludo y el hueso subyacente está fracturado y deprimido hacia la cavidad craneal, sin importar cuántos milímetros de profundidad tiene la depresión. Cuando no existen estas condiciones se denomina TEC cerrado o no penetrante. Otros autores cuestionan esta clasificación y solo mencionan el término penetrante y/o perforante cuando esta lesionada la duramadre y el tejido cerebral, y existe salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la herida, y no penetrante cuando la duramadre esta intacta. Asimismo reservan los términos abierto o cerrado si existe herida epicraneal o no. Incluso plantean la posibilidad de que el TEC pueda ser cerrado, sin herida del cuero cabelludo pero con fracturas, incluso deprimidas con lesión de duramadre y cerebro.
Según el mecanismo del traumatismo encefalocraneal (TEC) también se puede clasificar en TEC por golpe directo o trauma directo. Que generalmente, produce hematomas extradurales, contusiones o hundimiento óseo y TEC por desaceleración. En el cual el paciente va a una cierta velocidad y súbitamente choca contra algo; por ejemplo, una persona que va en una motocicleta o en un carro y choca, o una persona que sufre una caída de una altura y se impacta con el piso, entre otras. Este tipo de TEC produce las lesiones más graves como son, el hematoma subdural, la contusión por contragolpe y el trauma axonal difuso.
La clasificación más utilizada internacionalmente, según la gravedad del traumatismo encefalocraneal (TEC), se hace con la escala de Glasgow para coma (EGC), la cual se describe al abordar en los cuadros clínicos de los TEC al síndrome de compresión cerebral, donde se expresa como se exploran durante el examen neurológico los diferentes niveles del estado de conciencia. Si bien no está exenta de críticas dicha escala sigue siendo el instrumento más utilizado y el que tiene mejor duplicación en la estadificación del traumatismo encefalocraneal (TEC).
Existen varios esquemas para estadificar la gravedad de los traumatismo encefalocraneal (TEC), toda categorización es arbitraria. Un sistema simple basado en la escala de Glasgow para coma (EGC), utilizando únicamente el puntaje (31), es el siguiente:
- Puntajes en la escala de Glasgow para coma (EGC) entre 14 y 15 puntos es igual a un TEC leve.
- Puntajes en la escala de Glasgow para coma (EGC) entre 9 y 13 puntos es igual a un TEC moderado
- Puntaje en la escala de Glasgow para coma (EGC) menor o igual a 8 puntos es igual a un TEC grave.
En el pasado, los traumatismos encefalocraneales (TEC) leves se definían, como aquellos con un puntaje en la escala de Glasgow para coma (EGC) mayor o igual de 13 puntos, pero el aumento de la frecuencia con que aparecen tanto lesiones quirúrgicas como anomalías en la tomografía axial computerizada (TAC) en los pacientes que tienen una escala de Glasgow para coma igual a 13 puntos hace pensar que sería mejor considerarlos o incluirlos dentro de los TEC moderados en lugar de leves, algunos neurocirujanos mantienen el criterio anterior.
Un sistema más completo incorpora otros factores además del puntaje en la escala de Glasgow para coma (EGC) como se muestra a continuación.
Clasificación o categorización de la gravedad de los traumatismos encefalocraneanos (Smith).
CATEGORÍAS (CRITERIOS)
Mínima
- Escala de Glasgow para coma (EGC) de 15 puntos
- Sin pérdida del conocimiento
- Sin amnesia
Leve
Escala de Glasgow para coma (EGC) de 14 puntos o bien escala de Glasgow para coma (EGC) de 15 puntos más uno de los siguientes criterios:
- Pérdida del conocimiento breve, menor de 5 minutos.
- Alteración de la memoria o del estado de alerta.
Moderada
Escala de Glasgow para coma (EGC) entre 9 y 13 puntos o pérdida del conocimiento mayor de 5 minutos o Déficit neurológico focal
Grave
Escala de Glasgow para coma (EGC) entre 5 y 8 puntos
Critica
Escala de Glasgow para coma (EGC) entre 3 y 4 puntos
Deben cumplirse todos los criterios para considerar que se trata de una determinada categoría.
En estudios realizados con diferentes series teniendo en cuenta esta clasificación, de todos los pacientes que tuvieron un puntaje menor o igual a 8 puntos en la escala de Glasgow para coma (EGC), entre un 56 a un 60% sufrió lesiones en uno o más órganos y el 25% tuvo lesiones quirúrgicas.
La incidencia de fracturas de columna en los casos de traumatismo encefalocraneal (TEC) significativo alcanza entre un 4 a un 5% de los casos, en su mayoría C1 y C3.