Fracturas del hueso temporal (Temporal bone fractures).

Los traumatismos que llegan a fracturar el hueso temporal se producen normalmente en pacientes politraumatizados con diversas lesiones encefálicas, desde una conmoción cerebral ligera, hasta lesiones neurovasculares y cerebromeníngeas con coma. Cuando se trata de pacientes con lesiones neurológicas importantes, los síntomas otológicos son de menor relevancia en un primer tiempo, pudiendo luego, superado el coma, constituir en la fase posterior de recuperación un problema serio.

En otros casos sólo se produce una pasajera pérdida de conciencia y desde el primer momento las posibles lesiones otoneurológicas adquieren importancia, por constituir casi la única manifestación sintomatológica.

Es excepcional en la anamnesis que el traumatismo se haya olvidado, intencionadamente, o no. Se producen en accidentes de tráfico o tránsito y especialmente en los de motocicletas por lo que presentan una mayor incidencia en jóvenes.

Fisiopatología general de las fracturas del hueso temporal.

Las fracturas del temporal son sobre todo fracturas del peñasco y accesoriamente del ápex, la mastoides, el conducto auditivo externo y porción escamosa. En la base del cráneo, las fracturas del peñasco son las más frecuentes pues, si bien su hueso es duro, es poco resistente y está hueco, debido a las cavidades que contiene en su interior.

Se calcula que se producen fracturas del temporal en:

• Un 5% de los traumatismos encefalocraneales (TEC).
• Un tercio, 15-48%, de las fracturas craneales.
• En el 30-50% de las fracturas de base de cráneo.
• En el 12% de los casos son bilaterales.

Mecanismo de producción.

Lo más frecuente es que se produzcan por mecanismo indirecto, el golpe se produce en la bóveda craneal y la fuerza del impacto se irradia hacia la base del cráneo, así la fractura de la bóveda se hace descendente, siguiendo una o más vías a lo largo del cráneo, hasta alcanzar el peñasco.

En las fracturas de la base del cráneo tienen su origen en los contornos del agujero occipital prolongándose hasta el peñasco.

También pueden producirse fracturas afectando exclusivamente al peñasco, sin asociar otras fracturas craneales, pero esta situación es más rara.

El mecanismo por golpe directo es menos frecuente: se producen por impacto directo del raquis sobre la base del cráneo (caídas sobre nalgas), en traumatismos craneales cuando la cabeza está protegida por un casco y en traumatismos sobre el mentón o el cóndilo mandibular.

En cuanto a su importancia pueden ser, desde una simple fisura sin desplazamiento óseo, hasta amplias separaciones de fragmentos.

Clasificación.

Aunque las líneas de fractura no suelen ser simples y no existen dos fracturas iguales, suelen seguir unas trayectorias predecibles inducidas por las cavidades del hueso y que convencionalmente se clasifican por la relación de la línea de fractura con el eje largo de la pirámide petrosa del temporal (Ulrich):

• Transversales (20%) o intralaberínticas: se producen por golpes sobre la región occipital del cráneo. Su línea de fractura va desde agujero rasgado posterior hacia la fosa craneal media, atravesando la pirámide petrosa perpendicularmente a su eje mayor, pudiendo seguir uno o más trayectos a través de las líneas de menor resistencia ósea que son las que discurren por los espacios que hay entre los distintos agujeros de la base del cráneo. En su trayecto afectan a los elementos del oído interno, así pueden atravesar el conducto auditivo interno, lacerando los nervios vestibular y coclear, y el laberinto rompiendo sus membranas. Son menos frecuentes pero más graves que las longitudinales.
• Longitudinales o axiales (70-80%): su trayecto es paralelo al eje mayor del peñasco. También conocidas como timpánicas o extralaberínticas. Fisiopatológicamente se producen por golpes en la parte lateral del cráneo, región temporoparietal y temporoesfenoidal. La línea de fractura se extiende desde la porción escamosa plana, en la porción posterior del hueso temporal, hasta la fosa craneal media, cerca del agujero redondo menor. En su trayecto recorre las diferentes cavidades del temporal: mastoides, techo del conducto auditivo externo, techo del oído medio, trompa de Eustaquio, pasa por delante de la cápsula laberíntica respetando el oído interno y el nervio facial (NF), es decir, esencialmente es una fractura de oído medio. Pueden alcanzar la articulación temporomandibular.
• Oblicuas: desde la aparición de las técnicas de imagen de alta resolución, se hace énfasis en describir estas fracturas en términos de planos más que de líneas, lo que ha demostrado que las fracturas longitudinales puras son muy raras (2.7%), siendo casi siempre oblicuas. Esta diferenciación, hoy admitida, se ha impuesto a raíz del estudio de Ghorayed y Yeakley de la Universidad de Texas, al observar con tomografía axial computerizada (TAC) tridimensional de alta resolución, que el 75% de las fracturas longitudinales son de este último tipo. Las oblicuas cruzan la fisura petrotimpánica, mientras que las longitudinales puras discurren a lo largo de ella. Pueden presentar síntomas de las dos anteriores, según esté o no afectado el laberinto.
• Mixtas o timpanolaberínticas: son fracturas con múltiples trayectos. Clínicamente muestran signos de las dos anteriores pues afectan a oído medio e interno.

Los autores franceses (Aubry - Pialoux, Ramadier - Chaussé) las clasifican en:

• Laberínticas: son las que únicamente afectan al laberinto. Corresponderían a las transversales. También se las conoce como microfracturas laberínticas.
• Extralaberínticas: afectan solo al oído medio, pasando por delante o por detrás del laberinto; corresponderían a las longitudinales.
• Timpanolaberínticas: afectan al oído medio e interno, correspondiendo a las transversales y a las oblicuas con afectación del laberinto. Son fracturas abiertas con apertura traumática del laberinto.