Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Quinta Parte.2
Como se mencionó anteriormente, el prerrequisito más importante para la formación del absceso es la presencia de un área de necrosis. Esta formación sigue una secuencia de períodos, a saber: cerebritis temprana, cerebritis tardía, encapsulación temprana y formación de la cápsula madura.
Epidemiología del absceso cerebral.
El absceso cerebral comprende aproximadamente el 2% de todas las lesiones que ocupan espacio en el cráneo, aunque en países subdesarrollados puede llegar a ser hasta el 8%. Actualmente se observa un aumento mundial de su incidencia, relacionado con las lesiones infecciosas oportunistas que ocurren en huéspedes inmunosuprimidos.
En los Estados Unidos, se registran aproximadamente 1500 a 2000 casos por año, pero en los países en vías de desarrollo la incidencia es mayor. La proporción en este país entre varones y mujeres es de 3 a 1.
En un estudio retrospectivo realizado en Colombia, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín en 1990, con cincuenta casos recopilados en un lapso de 10 años, se encontró un predominio del sexo masculino en proporción 7: 1. El antecedente más común fue el trauma craneano -56%-, le siguieron en frecuencia la craneotomía previa y la infección de estructuras anatómicas vecinas al sistema nervioso central -sinusitis, otitis media, mastoiditis y meningitis-. En los pacientes que tuvieron abscesos de origen metastático, el 66% eran múltiples. (25)
En la región suroriental de Cuba, en el hospital provincial clínico quirúrgico docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, realizamos un estudio retrospectivo, también de 10 años, en 1995, en este obtuvimos los siguientes resultados: el número de casos fue de 58, predomino el sexo masculino, más del 60% guardo relación con un traumatismo encefalocraneal (TEC) penetrante y con sinusitis crónica, generalmente se encontró en la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo, más de una lesión purulenta encapsulada y las localizaciones más frecuentes fueron, en el lóbulo frontal, lóbulo temporal y la región parietooccipital del hemisferio izquierdo. (33)
Manifestaciones clínicas del absceso cerebral.
Un aumento de la presión intracraneana de rápida evolución, acompañado de déficit neurológico focal en un paciente con algunos de los factores de riesgo enunciados, debe alertar al médico sobre la presencia de esta entidad.
En varios estudios coinciden al describir que se encuentran los siguientes síntomas en orden de frecuencia: cefalea - con o sin vómito – (75 a 80%), convulsiones de reciente aparición (50%), fiebre elevada (50%) y trastornos mentales (25%). A su vez los signos más relevantes fueron: déficit motor (65%), papiledema (50%), síndrome meníngeo (45%), agitación psicomotora (35%), alteración de la conciencia (30%) y alteración del lenguaje (25%.)
Diagnóstico de los abscesos cerebrales.
El estudio imagenológico es el principal para un diagnóstico adecuado. El TAC contrastado de cráneo por lo general demuestra la lesión, y según su estadio. En etapas tempranas se evidencia una lesión mal definida e hipodensa que no se realza con el medio de contraste, que suele llamarse, etapa temprana de cerebritis, posteriormente se detecta una imagen anular de centro hipodenso y halo o anillo hiperdenso captante.
La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil para definir mejor la lesión en los estadios iniciales, donde la secuencia de T2 ayuda a determinar la interfase lesión edema; igualmente sirve para excluir otras enfermedades como gliomas de bajo grado, lesiones isquémicas y metástasis.
Otros exámenes complementarios incluyen el leucograma, el cual puede presentar leucocitosis neutrofílica en un 60-80% de los casos y elevación de la velocidad de eritrosedimentación en más de un 90% de los pacientes -entre 40-50 mm/h-. La proteína C reactiva es útil en casos de diagnóstico dudoso.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o ligeramente anormal, aunque se debe tener en cuenta que puede ser peligrosa la realización de una punción lumbar en un paciente con una lesión expansiva intracerebral, además su utilidad es mínima. En nuestro medio preferimos no realizarla.
Microorganismos encontrados en cultivos del contenido de los abscesos cerebrales.
Los cultivos de líquido extraído de los abscesos son estériles hasta en un 25% de los casos. Los microorganismos más frecuentes son los estreptococos, en el 35 a 50% anaerobios o microaerófilos.
Generalmente, se obtienen muchos microorganismos en 10 a 30% de los cultivos, pero esta cifra puede aproximarse a un 80 o 90%, y suelen hallarse cepas anaerobias (son frecuentes los bacteroides sp.).
En los abscesos secundarios a sinusitis frontoetmoidal, se observan streptococcus milleri y streptococcus anginosus.
Cuando son secundarios a otitis media, mastoiditis o abscesos pulmonares, por lo general, se hallan varios tipos de microorganismos: estreptococos anaerobios, Bacteroides, enterobacterias (proteus).
Los abscesos postraumáticos suelen deberse a Estafilococo aureus o a enterobacterias.
En los pacientes trasplantados (tanto de médula ósea como de órganos sólidos), son frecuentes las infecciones fúngicas, la mayoría por aspergillus fumigatus a partir de una infección pulmonar primaria.
En los lactantes son frecuentes los bacilos gramnegativos porque la IgM no pasa a la placenta.
En los pacientes inmunodeficientes, se pueden generar abscesos por toxoplasmosis y Nocardia.
En un estudio realizado en Medellín se encontró positividad en un 66% de los cultivos practicados a partir del pus extraído. El germen más común fue el S. aureus; sin embargo, otras bacterias también son importantes. Estos resultados son similares a los obtenidos en otras investigaciones realizadas en países como Cuba y Brasil.