Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Quinta Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Quinta Parte.6

Manifestaciones clínicas del empiema subdural.

 

El cuadro clínico muestra un paciente de aspecto tóxico, febril, que se queja de cefalea y tiene rigidez de nuca. La presencia de convulsiones puede llegar hasta un 60 o 70% de los casos. Algunos autores consideran que la tríada de sinusitis, enfermedad febril y déficit neurológico sugiere la presencia de empiema subdural.

 

Diagnóstico del empiema subdural.

 

Ante la sospecha de empiema subdural se debe obtener rápidamente un estudio imagenológico.

 

En la tomografía axial computerizada (TAC) contrastado se observa una lesión hiperdensa subdural con captación periférica del medio de contraste, la cual ejerce grados variables de efecto de masa, con o sin edema perilesional subcortical.

 

En la mayoría de los casos la colección subdural está en íntima rela­ción con los senos paranasales, el oído medio o el defecto previo de una craneotomía. Cuando las manifestaciones clínicas lo sugieran se puede complementar el estudio con cortes especiales de los senos paranasales, en los que se puede evaluar la presencia y la gravedad de una sinusitis sub­yacente.

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) está indicada cuando hay dificultades con el diagnóstico dife­rencial, por ejemplo: en las neoplasias de la base del cráneo que invaden la cavidad craneal o en encefaloceles frontoetmoidales.

 

La punción lumbar en pacientes con empiema subdural y efecto de masa importante es un procedimiento peligroso, que por lo general no aporta datos significativos, excepto cambios en el citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) compatibles con un proceso parameníngeo -pleocitosis moderada con ele­vación de las proteínas y glucorraquia normal.

 

Tratamiento del empiema subdural.

 

El tratamiento del empiema subdural es eminentemente quirúrgico, cuyo objetivo es evacuar las colecciones subdurales y obtener material de culti­vo.

La evacuación puede hacerse con aguja por punción directa -en el caso de los lactantes- o mediante una cirugía abierta.

 

Tratamiento quirúrgico del empiema subdural.

 

De las particularidades en cuanto a su localiza­ción, depende la técnica quirúrgica, están situados habitualmente en una super­ficie amplia sobre el hemisferio cerebral, y con frecuencia ocupan parte de la base craneal, sobre todo cuando tienen origen en los senos parana­sales (frontal o etmoidal) o del oído medio.

 

El tratamiento quirúrgico de este tipo de colección subdu­ral o epidural consiste en un drenaje y lavado de la cavidad a través de varios agujeros de trépano. Es nece­sario localizar la lesión lo más exactamente posible, para realizar los trépanos en los lugares más adecuados para el drenaje. En los casos en que estos, se ocasionaron por una osteomielitis de la bóveda, se debe hacer exéresis del foco osteomieIítico, hasta encontrar tejido óseo sano.

 

Cuando la colección purulenta es causada por una sinusitis frontal o etmoidal, el trata­miento quirúrgico es preferido por muchos realizarlo con la ayuda de un otorrinolaringólogo. Después de la aber­tura del seno frontal la pared posterior se reseca, se abre también la duramadre y se procede a drenar el empiema según lo referido por Apuzzo, Morantes, Botterell, Leibel y Drake. (96)

 

 

Abscesos del cerebelo.

 

Los abscesos del cerebelo están localizados con mayor frecuencia en sus hemisferios, y son provocados, habitualmente, por otitis o mastoidi­tis a repetición, o por antecedentes de traumatismo encefalocraneal (TEC) penetrantes con fracturas de la base craneal a nivel de la fosa posterior; por lo cual, una parte de la superficie cere­belosa está adherida al peñasco.

 

Estos abscesos se tratan quirúrgicamente por punción aspirativa, drenaje o extirpación total.

 

La punción se realiza de la manera siguiente: bajo anestesia local se practica un agujero de trépano a 3 cm por fuera y por debajo de la pro­tuberancia occipital externa, el que se amplía hasta alcanzar un diámetro de 2 a 3 cm; la dura­madre se abre en forma estrellada. A través de esta trepanación se punciona, y, si el trocar cae en la cavidad purulenta, se evacua ésta comple­tamente. La cavidad del absceso se lava abun­dantemente con solución isotónica y antibióti­cos, hasta que su contenido salga completamente limpio.

 

En el lugar de la punción se electrocoagula y la herida operatoria se cierra por planos. Este método es poco traumático y se puede uti­lizar en los pacientes en grave estado, cuando se supone que no están en condiciones de sopor­tar una operación mayor.

 

Con este método se pueden observar recidivas, y es por esto, que en algunos casos, des­pués de la recuperación es necesario, someter al paciente a una nueva intervención para colocar un drenaje o realizar una extirpación total del absceso.

 

El drenaje del absceso cerebeloso se realiza por medio de una trepanación y punción de la cavidad, y, a través del trayecto de la punción, se introduce un catéter antes de evacuar su con­tenido; y después se empieza la evacuación y el lavado.

 

La herida operatoria se cierra con la fija­ción del drenaje a la piel. Este drenaje, como en los abscesos de los hemisferios cerebrales,­ se debe dejar durante 2 semanas, hasta que se establezca una barrera de tejido de granulación a su alrededor, y deben realizarse lavados perió­dicos a intervalos de 2 a 3 días y después, se retira poco a poco el drenaje. Este método es discutido.

 

La extirpación total del absceso se realiza por medio de una craniectomía amplia, habitualmen­te unilateral, de fosa posterior. La incisión del hemisferio cerebeloso y la extirpación del abs­ceso, se practica de la misma manera que se ha descrito en los abscesos de los hemisferios cere­brales. Se debe cuidar de no abrir la aracnoides de la cisterna magna, para no provocar la dise­minación de la infección.


Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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