Tratamiento de los abscesos cerebrales.

La descompresión del cerebro y la obtención de tejido infectado para es­tablecer el diagnóstico y aislar el germen causante son los objetivos del tratamiento quirúrgico; sin embargo, según algunas series, no en todos los casos el paciente es llevado a cirugía, sino que se realiza tratamiento médico. Esto actualmente es controvertido y muchos consideran que, independientemente de la etiología y de la loca­lización, los abscesos intracraneales necesitan tratamiento quirúrgico, lo más precozmente posi­ble, después de un diagnóstico correcto, ya que los enfermos con abscesos cerebrales son muy propensos a un empeoramiento agudo, incluso más, que los pacientes con tumores intracraneales.

Además se plantea que el medio ácido del absceso puede inactivar los antibióticos aun cuando existan o se excedan las concentraciones hemáticas suficientes de los antibióticos adecuados.

En pacien­tes con buen estado general y sin datos clínicos marcados de hipertensión intracraneana, la ope­ración se realiza después de un completo y detallado estudio del caso. Una urgencia quirúrgica inmediata existe, cuando el paciente ingresa con datos clínicos de hipertensión intracraneana, o de enclavamiento.

Tratamiento médico de los abscesos cerebrales.

Aunque controvertido para unos autores, el tratamiento médico por si sólo, como monoterapia, puede ser exitoso en las siguientes condiciones, y con control tomográfico se­manal o quincenal, según sea la respuesta clínica.

1.     Cuando se inicia en la etapa de cerebritis -antes de completarse la encapsulación-, aproximadamente en las dos primeras semanas después del inicio de los síntomas, aunque muchas de estas lesiones terminan por encapsularse.

2.     Para lesiones menores de 2,5 cm, El diámetro de los abscesos tratados exitosamente sólo con antibióticos fue de 0,8 a 2,5 cm (media de 1,7).

3.     En un paciente mal candidato a cirugía por razones de índole médica.

4.     En abscesos múltiples, especialmente si son pequeños.

5.     En abscesos en una región elocuente (área motora, tallo cerebral) es controvertido, ya que se puede ofrecer la cirugía por métodos estereotáxicos.

6.     Cuando hay ventriculitis o meningitis concomitante.

El tratamiento de elección inicial del enfoque médico incluye antibióticos de amplio espectro, en cualquiera de las siguientes combinaciones:

1.     Oxacilina + metronidazol + cefalosporina de tercera generación

2.     Cefalosporina de tercera generación + metronidazol

3.     Oxacilina + cloranfenicol + metronidazol

4.     Vancomicina + cefalosporina de tercera generación

5.     Vancomicina + metronidazol + cefalosporina de tercera generación.

La duración del tratamiento debe ser entre seis y ocho semanas, aun­que puede ser más corta si el absceso es retirado totalmente mediante ci­rugía abierta.

El uso de esteroides sólo se indica previamente a la cirugía en pacien­tes con intenso edema vasorreactivo y con efecto de masa importante. Se debe recordar que su uso en fases tempranas puede alterar la formación de la cápsula.

Tratamiento quirúrgico de los abscesos cerebrales.

Las indicaciones para llevar a cabo la cirugía incluyen: lesión con efecto de masa importante, visto en una tomografía axial computerizada (TAC), proximidad a los ventrículos, aumen­to importante de la presión intracraneana y estado neurológico crítico con deterioro progresivo.

Además, se emplea la cirugía en el paciente que no responde al trata­miento médico, ya sea por deterioro neurológico, aumento de tamaño del absceso cerebral o progresión del crecimiento del absceso hacia el ventrículo.

Los métodos quirúrgicos empleados con más frecuencia para el tratamiento de los abscesos de los hemisferios cerebrales son: por punción, aspiración y lavado del absceso, por drenaje externo y por resección total de la lesión, también algunos realizan la instilación de antibióticos directamente en el absceso.

La aplicación de una u otra técnica quirúrgica depende de la localización y del tamaño del abs­ceso y del estado del paciente.

Punción aspirativa o evacuadora del absceso cerebral.

Es el pilar del tratamiento quirúrgico, es posible efectuarla con anestesia local, se puede realizar por métodos estereotáxicos sobre todo si es una lesión profunda, múltiple o con una pared delgada, o por técnicas convencionales a manos libres, dicho procedimiento no se puede considerar como radical, ya que a veces es necesario repetirlo, hasta en el 40% de los casos, sobre todo en los casos de abscesos multiloculados; pero, frente a un paciente en estado gra­ve, que no puede soportar una operación más larga y traumática, este método le permite recu­perarse de su estado de gravedad; y ofrece la posibilidad de realizar poste­riormente una operación más radical: craneotomía y extirpación total. (96)

A través de un agujero de trépano, situado lo más cerca posible de la cavidad purulenta, se introduce una aguja o un trocar ventricular que algunos prefieren, sea grueso, se aspira el contenido purulento del absceso y su cavidad se lava abundantemente con solución salina al 0.9% a la que se agregan, previamente, antibióticos. Se han usado la quemicetina o cloranfenicol, la gentamicina, la kanamicina y la amikacina.

El lavado de la cavidad se continúa hasta tanto el suero salga totalmente claro. Este lavado para algunos se rea­liza más fácilmente por medio de dos agujas o dos trocares; se inyecta el suero a través de uno de ellos y se hace salir a través del otro.

Antiguamente, en la cavidad del absceso se inyectaban pequeñas cantidades de Thorotrast según refieren Ingraham y Matson, que se fijaba en la cápsula del absceso por fagocitosis, lo que permitía seguir, radiológi­camente, la evolución de ésta. Se han empleado además otros medios de contraste, como los preparados yodados o aire, con los que se trataba de precisar la loca­lización y el tamaño de la cavidad purulenta. Actualmente el seguimiento se realiza imagenológicamente por tomografía axial computerizada (TAC) contrastada o resonancia magnética nuclear (RMN).