5) Osteomielitis del cráneo.

Aparece generalmente cuando quedan esquirlas óseas con irrigación sanguínea deficiente, por sepsis de los tejidos blandos que recubren el hueso o como secuela de meningoencefalitis. Generalmente se observa sepsis local y, en placas simples de cráneo, se observan lesiones óseas típicas de hueso osteolítico, o de osteolisis, también llamado hueso carcomido. La osteomielitis craneal exige, para su tratamiento, la remoción del hueso infectado, dejando un defecto óseo que debe corregirse más tarde, en general pasados 6 meses de la curación.

El cráneo es muy resistente a la osteomielitis y las infecciones hematógenas son raras. La mayoría de las infecciones se deben a la propagación por conti­güidad (por lo general, de un seno aéreo infectado, ocasionalmente, de un absceso del cuero cabelludo) o a un traumatismo penetrante (por ejemplo, por inter­venciones y monitoreo craneano fetal). En las infecciones de larga duración, el edema y la turgencia de la zona infectada pueden hacerse visibles en las radiografías, efecto que se denomina "tumor de Pott".

Los microorganismos más frecuentes son los estafilococos, entre los que predomina el S. aureus, seguido del Estafilococo epidermidis. En los neonatos, la Escherichia coli puede ser el microorganismo causante de la infección.

Tratamiento de la osteomielitis.

La monoterapia con antibióticos cura la infección en muy pocas ocasiones. El tratamiento más frecuente consiste en desbridar quirúrgicamente el cráneo infectado, extirpando el hueso invadido con pinzas de osteotomía hasta que un ruido seco (normal) reemplace al sonido opaco que se origina habitualmente al resecar hueso enfermo. En el caso de que la infección se asiente en una plaqueta quirúrgica, será necesaria su retirada y completar con la resección de los bordes proximales de la craneotomía hasta llegar a hueso sano, mediante el procedimiento descrito anteriormente. Se realiza cierre del cuero cabelludo sin efectuar craneoplastia.

Después de la intervención, se instituye un tratamiento antibiótico du­rante al menos 6-12 semanas, por lo general endovenoso las primeras 1-2 semanas y después oral el tiempo restante. Hasta que se descarte un s. aureus resistente a la meticilina (SARM), se utiliza vancomicina + una cefalosporina de tercera generación. Una vez descartado un SARM, es posible cambiar la vancomicina por una penicilina sintética resistente a la penicilinasa (por ejemplo, nafcilina). La mayoría de los tratamientos fallidos se produjeron en pacientes que recibieron antibióticos por < 4 semanas después de la operación.

Si no hay signos de infección, puede practicarse una craneoplastia 6 meses después de la intervención quirúrgica.

6) La fractura diastásica.

También llamada quiste leptomeníngeo, es una complicación evolutiva de un trauma cerrado representada por una fractura lineal extensa, ruptura de la duramadre y formación de un quiste leptomeníngeo, lo que permite, por efecto de la presión directa del cerebro y transmisión de las pulsaciones cerebrales, una separación de los bordes de la fractura y perdida de la sustancia ósea. Su evolución es lenta. La radiografía inicial muestra una fractura lineal, por lo general extensa y de localización frontoparietal. El período postraumático inmediato transcurre normal, sin complicaciones, luego viene un período asintomático que dura meses o pocos años y, finalmente, presenta un defecto óseo, por el cual se nota una masa prominente, blanda, pulsátil, déficit neurológico progresivo, o convulsiones.

Los RX simples son importantes para el diagnóstico: sobre una línea de fractura aparece un ensanchamiento irregular de borde erosionado o hiperdenso. La proyección tangencial muestra que los bordes del defecto están biselados y más erosionados en la tabla interna que en la externa. EL TAC o la resonancia magnética nuclear (RMN) confirman el diagnóstico. El tratamiento siempre es quirúrgico y consiste en la resección del quiste leptomeníngeo, la plastia de la duramadre y la corrección del defecto óseo por craneoplastia.

7) Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) postraumática tardía.

Es una situación bastante frecuente que confunde, algunas veces, sobre todo cuando hubo una buena evolución del traumatismo encefalocraneal (TEC). El diagnóstico se hace por la cuantificación de la glucosa en el líquido de drenaje: una cuantificación mayor de 30 miligramos/dl confirma la presencia de LCR, aunque algunos plantean que se tiene seguridad cuando los niveles están por encima de 50 miligramos/dl. El uso de tiras de detección de glicemia es poco confiable, puesto que concentraciones muy bajas de glucosa, como las presentes en las lágrimas o en la secreción nasal, pueden dar reacciones positivas.

Son más frecuentes cuando existen fracturas de la base del cráneo con ruptura de la duramadre y la aracnoides.

Se debe realizar una tomografía axial computerizada (TAC), con cortes coronales, o estudios de flujo de LCR por resonancia magnética nuclear (RMN) para identificar el sitio de la fístula o el defecto óseo. EL drenaje del líquido cefalorraquídeo puede ser por vía nasal en las fracturas de la lámina cribosa del etmoides o a través del conducto auditivo externo como en las fracturas del peñasco.

El tratamiento se hace con el paciente en reposo, en decúbito supino, con la cabecera elevada, restricción de líquidos (1000 ml al día) y deshidratación con furosemida, de 40 a 80 miligramos diarios o acetazolamida 250 miligramos cada 6 o 8 horas, que además inhiben la producción de líquido cefalorraquídeo (LCR), se le recomienda al paciente no soplarse la nariz, no estornudar, no toser, ni pujar, consumir una dieta rica en fibras, frutas y vegetales, además del uso de laxantes para evitar el estreñimiento. De esta forma se logra el cierre de la mayor parte de las fístulas nasales y de casi todas las óticas. Pero el punto más importante del tratamiento es estar atento a la presentación de una meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, la cual se sospecha cuando hay un incremento en la cefalea, aparece fiebre o signos de irritación meníngea con deterioro neurológico. Es importante señalar que se han reportado casos de meningitis hasta 30 años después de un traumatismo encefalocraneal (TEC) con fístulas aparentemente cerradas.

Las fístulas de alto flujo o de difícil tratamiento se pueden beneficiar de una punción lumbar diaria o de la instalación de un dren lumbar evacuante, para disminuir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Si la fístula no ha cerrado en 10 días o es de aparición tardía, y se comprueba su origen, se considera el tratamiento quirúrgico. Puede aparecer también, como una complicación temprana como describimos anteriormente.