Este método tiene el inconveniente de que puede diseminar la infección en las regiones veci­nas del tejido cerebral por donde pasa el trocar o la aguja utilizada. Por otro lado, si existe más de una cavidad puru­lenta es frecuente que algunas de ellas puedan quedar sin evacuar.

Drenaje externo del absceso cerebral.

Este método está muy discutido y puede utilizarse o no, ofrece mayores posibilidades de cura definitiva que el método por punción, pero el porciento de recidivas también es elevado; es aplicable también en estado grave del paciente y en localizaciones relativamente superficiales del absceso.

Se realiza un agujero de trépano lo más cerca posible de la cavidad del absceso, se abre la dura­madre en forma de cruz y se hace una punción con trocar ventricular. El contenido purulento se aspira por medio de una jeringuilla, y se rea­liza un lavado con solución isotónica al que se le agregan previamente antibióticos. Después, por el mismo trayecto del trocar, se introduce un drenaje.

Los abscesos superficiales se pueden drenar con pequeñas bandas de goma fina, y, en los profundos, se puede utilizar un catéter de goma o plástico.

Los drenajes de gasas no son adecuados ya que se secan muy pronto y taponan la vía de drenaje. Estos no se cambian por lo menos en 2 semanas, o sea, hasta que alre­dedor de él se haya formado una barrera de tejido de granulación.

Después, el drenaje se va, reti­rando poco a poco en intervalos de días en pequeñas porciones, hasta retirarlo completa­mente al cabo de 2 semanas.

Después de la recuperación completa del paciente, si es necesario, se realiza una craneotomía osteoplás­tica y se extirpa la cápsula del absceso. Por medio de tomografía axial computerizada (TAC) seriadas, es posible seguir su evolución y obtener datos precisos sobre su localización.

Extirpación total del absceso cerebral.

La resección quirúrgica abierta se recomienda en los abscesos traumáticos para desbridar materiales extraños, en los abscesos fúngicos porque son relativamente resistentes al tratamiento antibiótico y en la mayoría de los abscesos producidos por Nocardia. Esta técnica previene las recidivas y acorta el tiempo de administración de los antimicrobianos. En algunos casos, es posible usar estos medicamentos por sólo tres días después de extirpar un absceso maduro y accesible, por ejemplo, cuando se encuentra alojado en un polo del cerebro. Este procedimiento solo puede realizarse durante la fase crónica o estadio de la cápsula tardía.

Los abscesos en estos casos se extirpan al igual que un tumor bien encapsulado, esta extirpación total del absceso cerebral con su cápsula, es el método más radical; muchos lo prefieren, sobre todo cuando los abscesos están situados superficialmente, en aquellos con una cápsula gruesa y cuando el estado del paciente es bueno. Este método es muy útil cuando se trata de varias cavidades purulentas, las cuales, por medio de punciones o drenajes no se pueden evacuar siempre.

Se practica una craneotomía en el área del abs­ceso. Después de la abertura de la duramadre, se palpa gentilmente la corteza o en caso que sea necesario, se punciona por medio de una aguja atraumática o un trocar ventricular que se introduce en distin­tos puntos, los menos que se puedan, hasta tocar la cápsula del absceso, sin perforarla. Esta palpación o punciones dan cierta orientación sobre la localización del abs­ceso y su relación con la corteza cerebral. Es posible realizar una craniectomía mínima invasiva dirigida por estereotaxia y asistida por imágenes tomográficas, lo que evita las múltiples punciones, y hace que la cirugía sea menos traumática, junto con técnicas microquirúrgicas. (20, 38,96)

Des­pués de localizada la lesión se realiza una incisión de la corteza, para descubrir el absceso y tratar de extirparlo sin ser perforado. Cuidadosa­mente se separa su cápsula del tejido cerebral sano, debe tenerse en cuenta que, en algunos lugares, ésta puede ser muy fina y romperse fácilmente. La disección de la parte del absceso situada en la vecindad del ventrículo lateral nece­sita extremo cuidado. Una vez extirpado el abs­ceso, sin ser perforado, se revisa bien su lecho para excluir la posibilidad de otras cavidades puru­lentas.

En estos casos de extirpación completa del absceso, sin abrir su cápsula, la herida ope­ratoria se cierra completamente con sutura de la duramadre, del colgajo osteomuscular y de las partes blandas epicraneanas. No se deja drenaje.

En algunos casos, no se puede realizar una extirpación completa cuando el absceso es muy grande o la cápsula está adherida firmemente con las meninges blan­das, con la pared del ventrículo, con grandes vasos arteriales o cuando la cápsula es tan fina que puede romperse durante la disección. En tales casos, después de intentar la disección de la cápsula y ante estas dificultades, se puede hacer punción del absceso, evacuar su contenido y coagular el lugar de la punción. La cápsula del absceso se colapsa y entonces se puede separar con facilidad.

Si durante la disección se abre la cavidad del absceso y sale gran cantidad de pus, éste sé aspira rápidamente sin per­mitir que se esparza por el campo operatorio, y después, la cápsula se extirpa en fragmentos. El lecho se lava abundantemente con solución isotónica y antibióticos, y la herida operatoria se cierra con drenaje.

Algunas veces es necesario extirpar un absceso después del tratamiento quirúrgico con punción y lavado. En tales casos su cápsula está colap­sada y es difícil encontrarla y disecarla del tejido cerebral sano. Pero, por otro lado, el volumen del absceso es menor y esto facilita su extir­pación.

La instilación directa de antibióticos directamente en el absceso cerebral no ha sido muy eficaz, para algunos, aunque recomiendan que puede utilizarse como único recurso para corregir abscesos por Aspergillus.

Pronóstico de los abscesos cerebrales.

La mortalidad, a pesar de un tratamiento adecuado, puede llegar a un 10 o ­20%. La morbilidad neurológica es de un 40 - 45% y la epilepsia postinfecciosa aparece en un 30 - 35% de los pacientes.